Dermatitis por contacto

• Dermatitis por contacto irritativa (ICD) (no inmunológica): daño directo de la barrera (tensoactivos, álcalis, solventes, “wet work”, fricción, oclusión). PubMed

• Dermatitis por contacto alérgica (ACD) (hipersensibilidad tipo IV): haptenos (metales como níquel, cobalto; fragancias; conservantes: metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona; tintes como PPD; cauchos; fármacos tópicos como corticosteroides) → captación por células de Langerhans → expansión clonal T y memoria → re-exposición con fase de elicitación. PMC

• Dermatitis por contacto fotoalérgica (PACD): alérgeno + UVA/UVB → photopatch positivo (p. ej., ketoprofeno, filtros solares). PMC

• Dermatitis por contacto protéica (PCD) (inmediata/IgE, clínicamente eccematosa): proteínas de origen animal/vegetal (panaderos, pescadores); diagnosticar con prick test e IgE específica. PubMed+1

• Lesión elemental: eczema (eritema, pápulas/vesículas, exudado, costras); crónico: descamación, fisuras, liquenificación.
• Zonas típicas: manos, párpados, cara, pies, genitales, áreas de contacto con objetos/tópicos; patrones: lineal (plantas Toxicodendron), en “parche” bajo adhesivos, peri-umbilical (hebillas), lóbulos/cuellos (bisutería). ncbi.nlm.nih.gov
• Prototipo: ACD pruriginosa, ICD arde/pica y duele; en brote agudo vesículo-exudativo; crónico hiperqueratósico. ncbi.nlm.nih.gov
• Hallazgos: límites irregulares pero congruentes con la exposición; en párpados, placas eritemato-descamativas muy pruriginosas (cosméticos); en manos, disidrosis (“pompholyx”) o hiperqueratosis.
• Evolución: recidivante mientras persista el alérgeno/irritante; riesgo de autoeczematización (id reaction) con diseminación a distancia. PubMed
• Formas atípicas: PACD (fotodistribución, photopatch +), PCD (urticación inmediata seguida de eczema crónico), eczema hiperqueratósico palmar, eczema del pezón, periungueal por acrilatos. PMC

• Atopia/dermatitis atópica
• Eccema numular
• Psoriasis (palmo-plantar)
• Dermatitis seborreica
• Tiña incognito
• Escabiasis
• Dermatitis periorificial
• DME (dermatitis por medicamentos)
• Fotodermatosis (EPL, PLEVA-like)
• Dermatitis de estasis
• Sarna noruega (si hiperqueratosis marcada)
• Sífilis secundaria palmoplantar.

• Patrón: dermatitis espongiótica (aguda/subaguda); crónica: acantosis, hiperqueratosis, paraqueratosis; ocasional patrón mixto espongiótico-interfase. PMC
• Descripción: espongiosis epidérmica con vesículas intraepidérmicas, exocitosis linfocitaria, dermis papilar edematosa con infiltrado perivascular linfohistiocitario ± eosinófilos. No distingue de DA/otros eccemas por sí sola. ncbi.nlm.nih.gov
• Tinciones/inmuno: PAS si se sospecha dermatofitosis (tiña incognito); DIF (inmunofluorescencia directa)típicamente negativa (útil para excluir ampollosas). PMC+1
• Pruebas moleculares: no de rutina. LTT/ELISpot para metales se usan en contextos seleccionados (implantes), con correlación variable y no sustituyen al patch test. PubMed+1

• Otras espongióticas (atópica, numular, dishidrótica)
• Fotodermatosis
• Dermatitis seborreica
• Pitiriasis rosada
• Pénfigo en fases iniciales inicial (si acantólisis/vesiculación: requerir DIF si duda)
• Micosis fungoides (epidermotropismo atípico/lineal con poca espongiosis)
• Infecciones (impétigo/dermatofitosis) con cambios espongióticos secundarios.

• Prueba clave: patch test (prueba epicutánea) en series basal/nacionales + alérgenos dirigidos (ocupacionales, cosméticos; lectura D2–D3 y tardía D5–D7). Photopatch si sospecha de PACD. ROAT (repeated open application test) útil en cosméticos dudosos. onlinelibrary.wiley.com+1

• PCD: prick test e IgE específica con material nativo/proteico. PMC

• Descartar mimickers: KOH/cultivo ante placas atípicas o refractarias (tiña incognito). PMC

Biopsia:

• Tipo: Punch 4 mm de lesión aguda/subaguda representativa; incluir epidermis y dermis (± grasa si duda de paniculitis).
• Consideraciones: seleccionar lesión nueva (24–72 h) no excesivamente rascada; evitar zonas crónicamente liquenificadas si el objetivo es demostrar espongiosis aguda; suspender corticoides tópicos potentes en la zona 3–5 días si es factible (optimiza sensibilidad).
• Contraindicaciones: relativas (coagulopatía no controlada, infección activa franca en sitio).
• Fijación/traslado: formalina 10% para H–E; suero fisiológico sólo si se solicita IFD por otro diagnóstico diferencial (coordinar con el laboratorio para recolección inmediata); rotular con sitio preciso y edad de la lesión.

Primera línea (todas):

• Evitar el alérgeno/irritante (educación, sustitución en trabajo, protección cutánea, guantes adecuados sin sensibilizantes). PMC

• Cuidado de barrera: emolientes frecuentes; “soap-free cleansers”; preferir ABHS (alcohol-based hand rubs) con humectantes vs lavado repetido con jabón en ICD de manos. PubMed

• Antiinflamatorio tópico: corticoides tópicos (TCS) de potencia ajustada a zona/espesor; en párpados/pliegues preferir inhibidores de calcineurina tópicos (TCI: tacrolimus/pimecrolimus) para reducir atrofia. PMC

• Brote eccematoso húmedo: compresas frías, soluciones de Burow; antibiótico solo si sobreinfección.

Segunda/tercera línea (según gravedad/refractariedad; siempre tras patch test y evitación):

• Corticoide sistémico (curso corto + pauta descendente) en brotes extensos incapacitantes (p. ej., Toxicodendron).

• Fototerapia localizada de manos (NB-UVB, PUVA, UVA1) con evidencia en eczema palmar/hiperqueratósico/disidrótico. PubMed+2PubMed+2

• Crónico de manos (CHE) refractario: alitretinoína oral (9-cis-retinoico) con eficacia en RCTs; monitorizar lípidos y PFH; teratógeno (anticoncepción estricta). PubMed

• Refractarios seleccionados: ciclosporina, metotrexato, azatioprina (off-label; considerar comorbilidades). Suficiente evidencia emergente para dupilumab con mejoría clínica y calidad de vida en HE crónico (heterogéneo, incluye ACD/ICD). PMC

Cuidados/monitoreo clave:

• TCS: atrofia, estrías, glaucoma/catarata si uso periocular prolongado.

• TCI: escozor inicial; evitar en infección activa.

• Alitretinoína/retinoides: teratogenicidad, dislipidemia, cefalea, xerosis; PFH/lípidos. PubMed

• Ciclosporina: PA/creatinina; nefrotoxicidad.

• Metotrexato: hemograma, PFH; hepatotoxicidad, teratógeno.

• Azatioprina: actividad TPMT/NUDT15 previa; mielosupresión.

• Dupilumab: conjuntivitis, inyección local. PMC

Contraindicaciones (ejemplos prácticos):

• Embarazo: contraindicados retinoides; preferir emolientes, TCS de baja-moderada potencia, TCI en áreas finas si se requiere; fototerapia NB-UVB posible.

• Patch test en embarazo/lactancia: no hay riesgo conocido, muchos posponen por prudencia; individualizar. PMC+1

• Patch test bajo inmunosupresores sistémicos: puede atenuar reactividad; idealmente diferir si es factible. PubMed

• Brotes extensos con edema facial/palpebral, vesículas generalizadas o fiebre/dolor intenso → valorar celulitis/erisipela/herpes eccematizado.

• Eczema refractario de manos → siempre descartar tiña incognito con KOH/cultivo antes de escalar TCS o inmunosupresión. PMC

• Parche positivo a corticosteroides (alergia a TCS) → cambiar grupo químico (p. ej., de clobetasol a hidrocortisona-butirato) y usar TCI en zonas finas.

• Alitretinoína/retinoides: anticoncepción doble; control PFH y lípidos. PubMed

• Trabajadores “wet work”: criterio de protección cutánea, pausas de “manos secas”, cremas barrera y emolientes institucionales. PMC

• El patrón clínico suele delatar el agente (p. ej., lineal por plantas; parches bajo esparadrapo; lóbulos por bisutería).

• ACD pica; ICD arde/duele (orienta pero no es absoluto).

• Patch test es la prueba de oro para ACD; considerar lectura tardía (D5–D7) para reacciones lentas. Nature

• En sospecha de PACD, el photopatch es imprescindible; muchos filtros/NSAIDs tópicos implicados. PMC

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