• Disfunción de barrera epidérmica: mutaciones de FLG (filagrina) y otros genes de barrera; ↑pH, ↓ceramidas. PubMed+1

• Inmunidad tipo 2 (IL-4/IL-13) dominante con variación por endotipo (intrínseca/extrínseca; edad/etnia); participación Th17/IL-22 variable. PubMed+1

• Disbiosis cutánea con Staphylococcus aureus y toxinas superantigénicas que perpetúan inflamación. PubMed+1

• Modelo “outside-in” vs “inside-out” (barrera vs inmunidad) probablemente complementarios. PubMed

• Lesión elemental: eccema espongiótico: máculas/placas eritemato-descamativas, excoriaciones, liquenificación; prurito intenso.
• Zonas típicas: lactantes: caras/extensores; niños/adultos: flexuras (cuello, codos, huecos poplíteos), manos; subtipo cabeza-cuello (H&N). PubMed
• Prototipo: curso crónico con brotes; xerosis marcada; historia personal/familiar de atopia.
• Hallazgos adicionales: dermografismo blanco, pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan, hiperlinealidad palmar (asociada a FLG).
• Evolución: “marcha atópica” (riesgo de rinitis/asma/alergias alimentarias). PubMed
• Formas atípicas: H&N (posible rol de Malassezia y/o hipersensibilización; respuesta a antifúngicos en subgrupos), eccema numular, dishidrótico, prurigo nodular, eritrodermia. PubMed+1

• Dermatitis seborreica (lactante/adulto)
• Psoriasis (incl. inversa)
• Tiña corporis/capitis (KOH+)
• Escabiasis (surcos, nódulos genitales)
• Dermatitis por contacto alérgica o irritativa (parches +)
• Eccema numular idiopático
• Dermatitis periorificial/rosácea
• Pitiriasis rosada
• Ictiosis vulgar
• Micosis fungoides temprana (eczema crónico refractario en adultos)
• Inmunodeficiencias (p. ej., hiper‑IgE), impétigo/foliculitis.

• Patrón: dermatitis espongiótica (aguda/subaguda/crónica).
•  Hallazgos: espongiosis epidérmica con vesiculación variable; exocitosis linfocitaria; paraqueratosis focal; en crónica: acantosis, hiperqueratosis, fibrosis superficial; infiltrado perivascular superficial con eosinófilos ocasionales; depósitos de proteína básica mayor (MBP) pueden detectarse aunque los eosinófilos sean escasos. PubMed
• Tinciones/IF/IHQ: DIF típica negativa (útil para excluir ampollosas/vasculitis); no hay IHQ específica diagnóstica rutinaria.
• Pruebas moleculares: no necesarias de rutina; FLG u otros genes de barrera solo en investigación o fenotipos sindrómicos.

• Dermatitis de contacto alérgica/irritativa
• Eccema numular
• Dermatitis seborreica
• Farmacodermias espongióticas
• Escabiasis (ácaros/canales)
• Tiña incognito (hifas en PAS)
• Micosis fungoides inicial (epidermotropismo desproporcionado con mínima espongiosis)
• Pitiriasis rosada.

• No existe biomarcador diagnóstico único. IgE total y eosinofilia pueden estar elevadas (extrínseca), pero no son obligatorias.

• Severidad: EASI, SCORAD y PROs (POEM, DLQI) para seguimiento/ensayos. PubMed

• Considerar pruebas epicutáneas (patch test) si curso refractario, distribución atípica (manos, cara/cabeza-cuello), o exposición ocupacional/cosméticos. PubMed

• Si eritrodermia/impetiginización/herpetización: hemograma, cultivos; PCR HSV ante eczema herpético sospechado.

Biopsia:

• Tipo: Punch 4–5 mm incluyendo epidermis y dermis papilar/reticular superficial; escoger placa subaguda no excoriada; evitar zonas muy tratadas con esteroide reciente (≥1–2 semanas de lavado si posible).
• Consideraciones: si sospecha tinea adicionar fragmento a formol + frasco en suero para cultivo/histología; si duda de MF, tomar múltiples punch de sitios representativos y suspender TCS 1–2 semanas antes; para eczema herpético, priorizar hisopado PCR HSV y cultivo; fotografías clínicas seriadas.
• Contraindicaciones: relativas (anticoagulación sin ajuste, infección franca no drenada en sitio, alergia a anestésicos locales).
• Fijación/envío: formalina 10% para H&E; suero fisiológico si IFD (coordinar con el laboratorio para recolección inmediata); rotulación con topografía y tratamiento previo.

Primera línea (todas las severidades):

• Cuidado de barrera: emolientes generosos y frecuentes (ungüentos/cremas), duchas tibias cortas, evitar irritantes, educación terapéutica; terapia proactiva 2 veces/semana en zonas “problemáticas” (TCS baja-media o TCI) reduce recaídas. PubMed+2PubMed+2

• Tópicos antiinflamatorios:

  • TCS por potencia según zona/edad; “reactivo” en brotes y “proactivo” intermitente para mantenimiento. Riesgos: atrofia si uso inadecuado. PubMed

  • TCI: tacrolimus/pimecrolimus útiles en cara/pliegues y mantenimiento proactivo; evidencia a 12 meses (niños y adultos). PubMed+1

  • PDE-4: crisaborole (leve-moderada). PubMed

  • JAK tópicos: ruxolitinib 1.5% (≥2 años; leve-moderada, áreas limitadas). PubMed

• Medidas de apoyo: compresas/hidratación “wet-wrap” en brotes moderados-graves; tratar sobreinfección bacteriana si procede (clínica/cultivo). (Ver guías AAD). PubMed

Fototerapia y sistémicos (moderada-grave refractaria a tópicos):

• Fototerapia (NB-UVB; UVA1 según disponibilidad). Recomendación condicional. PubMed

• Biológicos anti-IL-4Rα/IL-13:

  • Dupilumab (≥6 meses). Fuerte recomendación (adultos). Eficaz en piel y prurito; conjuntivitis/fenómenos oculares son EA reconocidos; vacunas no vivas seguras; evidencia emergente sugiere que vacunas vivaspodrían considerarse con decisión compartida. PubMed+2PubMed+2

  • Tralokinumab (adultos). Fuerte/condicional según guías. PubMed

  • Lebrikizumab (adolescentes/adultos): fase 3 (ADvocate 1–2) con mejoría significativa (EASI-75; prurito; sueño). PubMed

• JAK orales: upadacitinib, abrocitinib, baricitinib (indicaciones según región/edad). Superioridad temprana en prurito y en EASI frente a dupilumab en algunos ensayos; revisar perfil de seguridad individual. PubMed+2PubMed+2

• Inmunomoduladores clásicos (cuando no hay acceso/contraindicaciones a lo anterior): ciclosporina, metotrexato, azatioprina, micofenolato; evitar corticoides sistémicos crónicos. PubMed

Seguridad/monitorización (puntos clave):

• TCS: atrofia/estrías si uso inadecuado; educación de potencias y “finger-tip units”.

• TCI: escozor transitorio; sin aumento confirmado de linfoma en evidencia de calidad. PubMed

• PDE-4 (crisaborole): escozor local; eficacia modesta. PubMed

• JAK tópicos: ≤20% SC corporal por etiqueta; vigilar si uso extenso/prolongado. PubMed

• Biológicos anti-IL-4/13: conjuntivitis/blefaritis; raros eosinofilia y artralgias; datos observacionales/consenso apoyan seguridad vacunal (incluidas vivas con decisión compartida). PubMed+1

• JAK orales: caja de advertencias de clase (trombosis, MACE, neoplasias, herpes zóster); cribado TB, hepatitis; monitorizar lípidos, hemograma, enzimas hepáticas. Balance riesgo/beneficio individual. PubMed

9d. Contraindicaciones (principales):

• JAK orales: embarazo/lactancia, neoplasia activa, ETV o MACE recientes no controlados.

• Ciclosporina: nefrotoxicidad/HTA no controladas.

• Dupilumab/tralokinumab/lebrikizumab: hipersensibilidad; valorar conjuntivitis activa severa. (Guías AAD).

• Fiebre/dolor/lesiones “punzantes” o vesiculosas dolorosas → descartar eccema herpético (HSV) y tratar precozmente.

• Eritrodermia (>90% SC) o signos sistémicos → valoración urgente.

• Infección bacteriana (costras mielicéricas, supuración) → cultivo y antibióticos apropiados.

• Antes de JAK orales: cribado TB, VHB/VHC; monitorizar Hb, neutrófilos, plaquetas, perfil lipídico y hepático. PubMed

• Flexuras en niños/adultos y cara/extensores en lactantes orientan a DA. PubMed

• H&N en adultos: piensa en Malassezia y/o DAC a cosméticos/filtros UV; considerar antifúngicos/patch test. PubMed

• Proactivo 2×/semana (TCS suave/TCI) en zonas problema ↓recaídas. PubMed

1. Davis DMR, Sidbury R, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults with phototherapy and systemic therapies. J Am Acad Dermatol. 2024. DOI: no disponible · PMID: 37943240. Resumen: guía AAD actualizada para fototerapia y sistémicos (biológicos y JAK), con recomendaciones fuertes para dupilumab, tralokinumab y JAK orales; desaconseja corticoides sistémicos crónicos. PubMed

2. Sidbury R, Davis DMR, et al. Guidelines of care… topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2023. DOI: no disponible · PMID: 36641009. Resumen: recomendaciones en emolientes, TCS, TCI, PDE-4, JAK tópicos, antihistamínicos/antimicrobianos; apoya estrategias proactivas. PubMed

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