Eritema multiforme

• Infecciones (≥80%): sobre todo VHS-1/VHS-2 (reactivación); también Mycoplasma pneumoniae (sobre todo cuadros mucosos; hoy reconocido como MIRM, entidad distinta a EM/SJS). Samim 2013, Aurelian 2003, Canavan 2015

• Fármacos: menos frecuente que en SJS/TEN (antibióticos, AINEs, anticonvulsivos). Leaute-Labréze 2000

• Otros: casos post-vacuna/infecciones virales emergentes (p. ej., COVID-19) reportados, generalmente esporádicos. Saleh 2024

• Lesión elemental: pápula/placa eritematosa que evoluciona a lesión en diana típica (tres zonas concéntricas; centro violáceo o ampolloso, anillo pálido edematoso, halo eritematoso). Kechichian 2024

• Distribución: acrales (dorso de manos/antebrazos, pies) con extensión centrípeta; simétrico. Trayes 2019

• Mucosas: hasta 16–70% (labios/oral, genital, ocular); EM mayor implica ≥2 mucosas ± piel; EM menor: piel ± una mucosa. Farthing 1995, Scully 2008

• Pródromos: fiebre, malestar, odinofagia; en cuadros por VHS suelen preceder lesiones herpéticas 3–14 días. Samim 2013

• Evolución: autolimitado (2–4 semanas), recurrencias posibles (asociadas a reactivación VHS). Hafsi 2024

• Formas atípicas:

  • EM oral: erosiones/hemorragias extensas labiales y orales con mínima piel. Ayangco 2003

  • EM persistente/recalcitrante: actividad continua por meses/años; requiere inmunomodulación. Wetter 2010

  • MIRM (diferencial clave): mucositis prominente, piel escasa; entidad separada. Canavan 2015

• SJS/TEN (entidades distintas: máculas purpúricas extensas/“dianas atípicas” planas, necrosis epidérmica difusa, ≥2 mucosas, mayor toxicidad sistémica).
• Urticaria multiforme (pediátrica; habonosa, evanescente <24 h; edema acral).
• Eritema Pigmentario Fijo (placas violáceas, menos lesiones, recidiva en mismos sitios).
• Pitiriasis rosada, exantemas virales, reacción polimorfa lumínica, paraneoplasia penfigoide, pénfigo/penfigoide, vasculitis urticariana, HFMD, Eritema Nodoso.

• Patrón: dermatitis de interfase vacuolar con queratinocitos necróticos dispersos (queratólisis/apoptosis), edema papilar; infiltrado linfocítico perivascular superficial ± espongiosis leve; en lesiones ampollosas puede haber clivaje subepidérmico. Howland 1984, Rzany 1996

• Inmunofluorescencia directa (IFD): hallazgos inespecíficos; frecuente IgM/C3/fibrina en vasos superficiales o cuerpos citoides; suele negativa para IgG. Bushkell 1980, Finan 1984, Kechichian 2024

• Virología tisular (EM-VHS): detección de ADN de VHS en lesiones/epidermis (PCR), apoya mecanismo de hipersensibilidad mediada por células frente a antígenos virales transportados por monocitos. Brice 1989, Darragh 1991, Aurelian 2003

• SJS/TEN (necrosis epidérmica más extensa (incluso difusa), escasa inflamación inicial.
• Eritema Pigmentario Fijo ( dermatitis de interfase liquenoide con incontinencia pigmentaria marcada, eosinófilos, melanófagos).
• Liquen plano/liquenoide farmacológico (bandas densas en dermis papilar, hipergranulosis).
• Pitiriasis liquenoide, GVHD, lupus cutáneo, paraneoplasia penfigoide (IIF positiva), vasculitis leucocitoclástica (si hay púrpura).

• Búsqueda de disparadores:

  • VHS: PCR/cultivo en lesiones herpéticas activas; serología con utilidad limitada. Samim 2013

  • Mycoplasma: PCR de nasofaringe y/o serología IgM/IgG; Rx/TC de tórax si síntomas respiratorios. Schalock 2006

• Gravedad/complicaciones: hemograma, perfil hepático/renal, electrólitos; valoración oftalmológica si hay afectación ocular. Scully 2008

• Biopsia:

  • Tipo: punch 4–5 mm de lesión en diana temprana (borde elevado) para H&E; perilesional adicional en suero fisiológico o solución de Michel para IFD si el diagnóstico es dudoso. Mysorekar 2015, Howland 1984

  • Fijación: Formalina 10%, para IFD colocar en suero fisiológico (coordinar con el laboratorio para recolección inmediata)

  • Consideraciones: evitar zonas ulceradas/necrosadas; suspender corticoides tópicos 24–48 h si es seguro

Objetivos: aliviar síntomas, prevenir recidivas (si EM-VHS), tratar disparador, proteger mucosas/ojos.

Medidas generales (todas las formas)

• Analgesia, cuidado de mucosas (enjuagues analgésicos), hidratación/nutrición; manejo de dolor oral severo y profilaxis infecciosa local. Scully 2008

Antivirales (EM asociado a VHS, agudo o recurrente)

• Profilaxis continua aciclovir 400 mg VO cada 12 h por 6 meses (evidencia ECA; reduce a 0 el número mediano de brotes durante tratamiento). Tatnall 1995

• Alternativas/fracaso a aciclovir: valaciclovir (p. ej., 500 mg VO c/12–24 h) útil en series/CA; ajustar a FG. Kerob 1998, Staikuniene 2015

• En pediatría: series apoyan aciclovir 20 mg/kg/día dividido. Weston 1997

Antibióticos (sospecha/confirmación Mycoplasma)

• Macrólidos o doxiciclina según edad/riesgos, más soporte de mucosas; considerar que muchos casos corresponden a MIRM (no EM clásica). Schalock 2006, Canavan 2015

Corticoides sistémicos

• Uso controvertido; evidencia no concluyente de beneficio en EM; reservar para casos seleccionados con compromiso mucoso severo tras descartar SJS/TEN y con vigilancia estrecha. Michaels 2009

EM recurrente/persistente refractario a antivirales (casos seleccionados; evidencia observacional)

• Dapsona (p. ej., 50–100 mg/d) tras descartar deficiencia de G6PD. Oak 2017, Hoffman 2006

• Talidomida (respuesta en 2/3 de una cohorte; TERATÓGENA: uso restringido).

• Micofenolato mofetilo (respuestas variables). Wetter 2010

• Otros reportes: colchicina, hidroxicloroquina, levamisol (datos limitados). Soares 2021

Cuidados/seguridad

• Antivirales: ajustar por función renal; cefalea, GI; interacciones mínimas. Tatnall 1995

• Dapsona: hemólisis/metHb (↑ riesgo en G6PD-), hepatotoxicidad; monitorizar BH, bilirrubina, metaHb. Oak 2017

• Talidomida: neuropatía periférica, teratogenicidad absoluta; trombosis.

• Micofenolato: citopenias, infecciones; teratógeno. Wetter 2010

• Sospecha de SJS/TEN (dolor cutáneo desproporcionado, máculas purpúricas planas, signo de Nikolsky, BSA despegada): derivar/ingreso urgente. Bastuji-Garin 1993

• Afectación ocular (dolor, fotofobia, pseudomembranas): evaluación oftalmológica temprana. Scully 2008

• Deshidratación/incapacidad de ingesta por dolor oral; valorar hidratación IV/nutrición. Ayangco 2003

• EM recurrente: indagar y profilaxis antiviral si relación con VHS. Tatnall 1995

• La lesión en diana “clásica” elevada acral favorece EM sobre SJS/TEN (que muestra dianas planas/atípicas y máculas purpúricas). Bastuji-Garin 1993

• IFD no es diagnóstica (patrón inespecífico); utilícela para excluir otros procesos. Bushkell 1980

• EM “idiopático” recurrente a menudo es subclínicamente asociado a VHS y responde a profilaxis con aciclovir/valaciclovir. Tatnall 1995

• En niños con mucositis prominente y lesiones cutáneas escasas, piense en MIRM y solicite PCR para Mycoplasma. Canavan 2015

• Kechichian E, et al. Erythema multiforme. eClinicalMedicine. 2024;67:102293. **PMID:**39583748. **DOI:**10.1016/j.eclinm.2024.102293. Resumen: Revisión actual de etiología (VHS, Mycoplasma), clínica, IFD y manejo contemporáneo. PubMed / PMC

• Samim F, et al. Erythema multiforme: review of epidemiology, pathogenesis, clinical features, and management. J Am Dent Assoc. 2013;144(2):166-75. **PMID:**24034067. **DOI:**10.14219/jada.archive.2013.0090. Resumen: Revisión clínica y epidemiológica; resalta VHS como disparador principal. PubMed

• Tatnall FM, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of continuous acyclovir therapy in recurrent EM. Br J Dermatol. 1995;132(2):267-70. **PMID:**7888365. **DOI:**10.1111/j.1365-2133.1995.tb05024.x. Resumen: ECA (n=20): aciclovir 400 mg c/12 h ×6 meses suprime recurrencias. PubMed

• Soares A, et al. Recent updates in the treatment of EM. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021;14:1371-85. **PMID:**34577844. **DOI:**10.2147/CCID.S321959. Resumen: Síntesis terapéutica (antivirales, dapsona, talidomida, otros). PubMed / PMC

• Leaute-Labréze C, et al. Diagnosis, classification, and management of EM. Arch Dis Child. 2000;83(4):347-52. **PMID:**11040161. **DOI:**10.1136/adc.83.4.347. Resumen: Diferencias EM vs SJS en pediatría; enfoque diagnóstico y terapéutico. PMC

• Bastuji-Garin S, et al. Clinical classification of TEN, SJS, and EM. Arch Dermatol. 1993;129(1):92-6. **PMID:**8420497. **DOI:**10.1001/archderm.129.1.92. Resumen: Consenso seminal que separa EM de SJS/TEN por morfología/distribución. PubMed

• Ayangco L, Rogers RS. Oral manifestations of EM. Dermatol Clin. 2003;21(1):195-205. **PMID:**12622281. **DOI:**10.1016/S0733-8635(02)00077-6. Resumen: Caracteriza variante oral, severidad y morbilidad. PubMed

• Farthing PM, et al. Characteristics of oral lesions in recurrent EM. J Oral Pathol Med. 1995;24(9):421-8. **PMID:**7722922. **DOI:**10.1111/j.1600-0714.1995.tb01197.x. Resumen: Serie (n=82): 70% compromiso oral, úlceras extensas. PubMed

• Brice SL, et al. HSV DNA in cutaneous lesions of HAEM. J Invest Dermatol. 1989;93(4):543-7. **PMID:**2545789. **DOI:**10.1111/1523-1747.ep12282244. Resumen: PCR positiva de ADN VHS en lesiones de EM-VHS. PubMed

• Darragh TM, et al. Identification of HSV DNA in lesions of EM. J Invest Dermatol. 1991;96(3):339-45. **PMID:**1847956. **DOI:**10.1111/1523-1747.ep12469682. Resumen: Confirma ADN VHS en piel de EM. PubMed

• Aurelian L, et al. HSV-associated EM: pathogenesis/treatment. Dermatol Online J. 2003;9(1):1. **PMID:**12639459. Resumen: Hipótesis de fragmentos de ADN viral transportados por PBMC a piel. PubMed

• Bushkell LL, et al. EM: estudios de IFD. Arch Dermatol. 1980;116(5):562-5. **PMID:**6993577. **DOI:**10.1001/archderm.116.5.562. Resumen: IgM/C3/fibrina en vasos superficiales; IgG negativa. PubMed

• Finan MC, et al. Cutaneous immunofluorescence in EM. J Cutan Pathol. 1984;11(5):422-30. **PMID:**6373850. **DOI:**10.1111/j.1600-0560.1984.tb00442.x. Resumen: Cuerpos citoides (IgM/C3) frecuentes; hallazgos inespecíficos. PubMed

• Howland WW, et al. Clinical/histopathologic features of EM. J Am Acad Dermatol. 1984;10(6):953-7. **PMID:**6725656. **DOI:**10.1016/S0190-9622(84)80337-9. Resumen: Interfase vacuolar con queratinocitos necróticos; solapamiento con SJS. PubMed

• Michaels B. Role of systemic corticosteroids in EM. J Cutan Med Surg. 2009;13(5):230-8. **PMID:**19760622. **DOI:**10.2310/7750.2009.08038. Resumen: Revisión crítica; evidencia limitada y controvertida. PMC

• Wetter DA, et al. Recurrent EM: clínica y tratamiento. J Am Acad Dermatol. 2010;62(1):45-53. **PMID:**19665257. **DOI:**10.1016/j.jaad.2009.05.043. Resumen: Cohorte; antivirales efectivos; respuestas variables a inmunosupresores. PubMed

• Schalock PC, et al. EM por Mycoplasma pneumoniae en niños. Pediatr Dermatol. 2006;23(6):509-13. **PMID:**17155996. **DOI:**10.1111/j.1525-1470.2006.00301.x. Resumen: M. pneumoniae como causa relevante de EM bulloso/mucositis pediátrica. PubMed

• Canavan TN, et al. MIRM como entidad distinta. J Am Acad Dermatol. 2015;72(2):239-45. **PMID:**25592340. **DOI:**10.1016/j.jaad.2014.06.026. Resumen: Revisión sistemática (n=202) que define MIRM separada de EM/SJS. PubMed

• Roux C, et al. Talidomida en EM crónico (cohorte). JAMA Dermatol. 2021;157(12):1425-27. **PMID:**34757396. **DOI:**10.1001/jamadermatol.2021.4447. Resumen: 2/3 remisión completa; vigilancia por toxicidad. PubMed

• Rzany B, et al. Epidemiología EM mayor/SJS/TEN (registro). J Clin Epidemiol. 1996;49(7):769-73. **PMID:**8691227. **DOI:**10.1016/0895-4356(96)00013-9. Resumen: Incidencia y correlatos histopatológicos en Alemania. PubMed