Carcinoma epidermoide

• Radiación UV crónica (especialmente UV-B), fotoenvejecimiento, quemaduras solares intensas en la juventud. Chang 2022, Cozma 2023
• Inmunosupresión: trasplante de órgano sólido, inmunosupresores prolongados, neoplasias hematológicas, VIH, edad avanzada (inmunosenescencia). Chang 2022, Thompson 2016
• Campo de cancerización actínico: queratosis actínicas, CEC in situ (enfermedad de Bowen) como lesiones precursoras. Motaparthi 2017, Christensen 2023
• Carcinogénesis en cicatrices crónicas y úlceras (Marjolin), radiodermitis, quemaduras, úlceras venosas/reumáticas. Cassarino 2006
• Exposición a arsénico y otros carcinógenos químicos (hidrocarburos aromáticos, breas). Cozma 2023
• Infección por VPH (beta-papilomavirus en piel fotoexpuesta, VPH mucosos en región anogenital/periungueal). Chang 2022
• Síndromes genéticos: xeroderma pigmentoso, albinismo oculocutáneo, epidermólisis ampollosa distrófica, otros defectos de reparación del ADN. Cozma 2023

• Lesión elemental
  • Tumor/pápulo-nódulo o placa infiltrada, eritematosa, frecuentemente hiperqueratósica, con tendencia a ulceración y costras.
• Zonas típicas
  • Principalmente áreas fotoexpuestas: cara (nariz, mejillas, frente), pabellón auricular, labio inferior, cuero cabelludo calvo, dorso de manos y antebrazos. Stratigos 2015, Motaparthi 2017
  • Zonas de mayor riesgo biológico: labio, oreja, párpado, nariz, cuero cabelludo, región temporal, genital/perianal, cicatrices de larga evolución. Brantsch 2008, Thompson 2016
• Cuadro clínico prototípico
  • Paciente >60 años, fototipo claro, con historia de exposición solar crónica.
  • Lesión única (o pocas), de meses–años de evolución, como:
  • Placa/nódulo indurado, eritematoso o del color de la piel.
  • Superficie escamosa o verrucosa, a menudo con hiperqueratosis adherente.
  • Puede mostrar ulceración central con bordes sobreelevados e indurados.
  • Signos de agresividad: crecimiento rápido, dolor, sangrado fácil, fijación a planos profundos, síntomas neurológicos locales (anestesia/parestesias). Skulsky 2017, Stratigos 2015
• Hallazgos clínicos adicionales
  • Frecuente coexistencia de daño actínico (múltiples queratosis actínicas, CEC in situ). Christensen 2023
  • Afectación ganglionar regional: adenopatías firmes, indoloras, sobre todo en cadenas parotídea, submandibular y cervical para CEC de cabeza y cuello. Karia 2013, Karia 2014
  • Invasión Perineural: dolor desproporcionado, disestesias, hipoestesia, parálisis de pares craneales (V, VII, etc.) en tumores de cabeza y cuello. Skulsky 2017
• Evolución clínica
  • La mayoría son curables con cirugía; sin embargo, tumores con factores de alto riesgo (grosor >6 mm, invasión más allá de hipodermis, desmoplásico, PNI, inmunosuprimidos) muestran tasas marcadamente mayores de recurrencia y metástasis. Brantsch 2008, Thompson 2016
  • Metástasis ganglionares suelen aparecer en los primeros 2–3 años tras el diagnóstico. Karia 2014, Motaparthi 2017
• Formas clínicas y variantes
  • Clásica: nódulo/placa infiltrada, hiperqueratósica, ulcerada.
  • Verrucosa: tumor exofítico en “coliflor”, crecimiento lento, frecuente en plantas/anogenital. Cassarino 2006
  • Tipo queratoacantoma-like: crecimiento rápido con cráter queratósico; histológicamente puede ser CEC bien diferenciado. Motaparthi 2017
  • Desmoplásico/neurotrópico: placas o nódulos poco aparentes pero muy infiltrativos, a menudo dolorosos, con PNI extensa; alto riesgo. Brantsch 2008, Skulsky 2017
  • Anogenital/periungueal: asociado a VPH mucosos, comportamiento más similar a CEC mucoso. Chang 2022

Según localización y morfología)

• Carcinoma basocelular (formas nodular, ulcerada, esclerodermiforme).
• Queratosis actínicas y CEC in situ (Bowen).
• Queratoacantoma.
• Queratosis seborreica irritada, ( con hiperplasia seudoepiteliomatosa)
• Melanoma amelanótico, carcinoma de Merkel.
• Verrugas virales, molusco, condilomas (anogenital).
• Infecciones crónicas: cromomicosis, blastomicosis, tuberculosis/verruga tuberculosa.
• Metástasis cutáneas de otros carcinomas.

• Patrón histológico general
  • Neoplasia epitelial maligna queratinizante, de origen epidérmico/folicular, con nidos, cordones y/o láminas de queratinocitos atípicos que invaden dermis y, a veces, hipodermis, ocasionalmente con patrón desmoplásico o neurotrópico. Cassarino 2006, Motaparthi 2017
• Hallazgos clásicos
  • Continuidad con epidermis o anexos (unidad infundíbulo-folicular).
  • Atipia citológica: pleomorfismo, núcleos hipercromáticos, mitosis (incluyendo atípicas).
  • Perlas córneas y queratinización individual, puentes intercelulares.
  • Grado de diferenciación:
    • Bien diferenciado: abundante queratinización, perlas córneas prominentes.
    • Moderado: queratinización menos evidente.
    • Poco diferenciado: células muy atípicas, mínima queratinización, patrón sólido o sarcomatoide.
  • Posible invasión perineural y linfovascular, asociada a mal pronóstico. Cassarino 2006, Christensen 2023
• Variantes histológicas relevantes
  • CEC convencional.
  • Adeno/acantolítico (adenoescamoso): espacios glandulares o seudoacinares, acantólisis.
  • Desmoplásico/neurotrópico: células poco cohesivas en estroma fibroso denso, frecuente PNI.
  • Fusocelular (sarcomatoide): células fusiformes, semejante a sarcoma/AFX.
  • Verrucoso: hiperplasia epitelial exofítica con mínima atipia, invasión “empujante”.
  • De células claras, linfoepitelioma-like, otros subtipos raros. Cassarino 2006, Motaparthi 2017
• Inmunohistoquímica / técnicas especiales
  • En la mayoría de casos no es imprescindible, pero útil en diferenciales complicados:
    • Marcadores escamosos: p40, p63, CK5/6, CK de alto peso molecular positivos.
    • BerEP4 negativo (a diferencia de muchos CCB), EMA variable.
    • S100 / SOX10 / Melan-A negativos (útil vs melanoma).
    • En tumores fusocelulares: p40/p63 positivos ayudan a diferenciar de AFX/PDS. Motaparthi 2017, Christensen 2023
  • Inmunofluorescencia directa habitualmente no indicada.
• Pruebas moleculares
  • No forman parte del diagnóstico rutinario, pero estudios de NGS/ paneles han demostrado alteraciones frecuentes en TP53, NOTCH1/2, CDKN2A, RAS, TGFβ, entre otros. Cozma 2023, Chang 2022
  • Pueden considerarse en tumores muy agresivos/raros o en contexto de ensayos clínicos.

• Hiperplasia seudoepiteliomatosa (infecciones, úlceras crónicas, enfermedades inflamatorias).
• Queratoacantoma vs CEC bien diferenciado (lesión crateriforme).
• Carcinoma basocelular con diferenciación escamosa, tricoepitelioma desmoplásico.
• Carcinomas anexiales (p. ej., porocarcinoma, carcinoma tricolémico, carcinoma de conductos ecrinos).
• Metástasis cutáneas de CEC mucosos (cavidad oral, pulmón, esófago, etc.).
• Melanoma desmoplásico, AFX/pleomorphic dermal sarcoma, angiosarcoma en variantes fusocelulares/desmoplásicas.

• Estudios recomendados
  • Para CEC de bajo riesgo (pequeños, bien diferenciados, sin factores de alto riesgo):
    • Habitualmente no se requieren estudios de laboratorio o imagen específicos más allá de valoración preoperatoria estándar. Stratigos 2015
  • Para alto riesgo/localmente avanzado:
    • Ecografía ganglionar regional (parótida, cervical) en CEC de cabeza y cuello de alto riesgo o sospecha clínica de adenopatías. Skulsky 2017, Heppt 2023
    • TC o RM en tumores grandes, PNI, afectación ósea/cartilaginosa, localizaciones complejas (Cráneo-facial, periocular, labio, cuero cabelludo). Stratigos 2015, Motaparthi 2017
    • PET-CT o TC de extensión en enfermedad metastásica o recidivante de alto riesgo. Jiang 2024
    • Biopsia selectiva de ganglio centinela: uso aún controvertido; se reserva a algunos tumores T2b/T3 (sistemas BWH/AJCC 8) en centros con experiencia. Karia 2014, Motaparthi 2017

• Biopsia
  • Tipo de biopsia
    • Objetivo: confirmar diagnóstico, evaluar grosor real, grado, PNI y otras variables pronósticas.
    • Lesiones pequeñas accesibles:
      • Escisión elíptica o “exéresis diagnóstica” con márgenes clínicos estrechos (2–3 mm).
    • Lesiones medianas/grandes o en zonas complejas (cara, párpados, labios):
      • Punch o incisional profunda que incluya epidermis, dermis hasta al menos la unión dermo-hipodérmica, idealmente borde infiltrado, evitando solo tomar costra superficial.
    • Evitar rasurados muy superficiales en lesiones sospechosas, pues pueden infravalorar invasión (informar solo CEC in situ). Stratigos 2015, Christensen 2023
  • Consideraciones especiales
    • Preferir biopsiar área más indurada/ulcerada o con signos de profundidad.
    • Suspender corticoides tópicos o tratamientos queratolíticos si enmascaran la morfología; de ser posible, biopsiar antes de terapias destructivas (crioterapia, láser).
    • En sospecha de PNI, intentar incluir el trayecto de nervio sintomático en el cilindro/incisión.
    • En cicatrices o úlceras crónicas, tomar biopsias múltiples de borde y fondo.
  • Contraindicaciones
    • Las generales para biopsia cutánea: coagulopatías no corregidas, imposibilidad de suspender anticoagulación de alto riesgo sin cobertura, alergia a anestésicos locales (raro).
  • Manejo de la muestra
    • Fijación estándar en formalina al 10 %.

• Antes de seleccionar tratamiento:  Estratificación de riesgo (resumen práctico)
  • Factores de alto riesgo (según NCCN, BWH, AJCC 8, revisiones meta-analíticas): Thompson 2016, Brantsch 2008, Karia 2014, Skulsky 2017, Motaparthi 2017
    • Tamaño ≥2 cm (≥1 cm en zonas “H”: ojos, labios, nariz, oreja, genitales).
    • Grosor >2 mm, sobre todo >6 mm o invasión más allá de tejido celular subcutáneo.
    • Grado pobremente diferenciado o desmoplásico.
    • PNI (Invasión perineural) (especialmente en nervios ≥0,1 mm o nervios craneales/segmentarios).
    • Invasión linfovascular.
    • Localización: labio, oreja, áreas de alto riesgo en cabeza y cuello, cicatrices/úlceras crónicas.
    • Recidiva local, inmunosupresión significativa, múltiples CEC agresivos.
  • Primera línea: tratamiento local/quirúrgico
    • CEC de bajo riesgo
      • Escisión estándar con márgenes clínicos de 4–6 mm en piel sana, hasta tejido celular subcutáneo.
      • Confirmación histológica de márgenes libres (tinción convencional). Stratigos 2015, Schmults 2021
    • CEC de alto riesgo / localizaciones críticas (cabeza y cuello, periocular, labio, oreja, genital, manos, pies)
      • Preferencia por cirugía de Mohs o técnicas de evaluación completa de márgenes (CCPDMA), sobre todo en:
        • Tumores recurrentes.
        • Desmoplásicos, neurotrópicos, mal diferenciados.
        • Tumores grandes o en zonas funcional/cosméticamente críticas. Stratigos 2015, Heppt 2023
      • Cuando Mohs no está disponible, escisión con márgenes clínicos ≥6–10 mm (a menudo ≥1 cm) y cuidadoso control histológico de márgenes. Skulsky 2017, Stratigos 2023
    • Enfermedad ganglionar regional
      • Linfadenectomía terapéutica de cadenas afectadas, asociada a menudo a radioterapia adyuvante ± tratamiento sistémico. Stratigos 2015, Heppt 2023
  • Radioterapia
    • Opción curativa en pacientes no candidatos a cirugía o con tumores localmente avanzados irresecables.
    • Adyuvante tras cirugía en:
      • Márgenes positivos/no resecables.
      • PNI extensa, invasión ósea, múltiples ganglios positivos, extracapsularidad.
      • También muy útil en control paliativo (dolor, sangrado, masa). Warren 2016, Heppt 2023
  • Tratamiento sistémico
    • CEC localmente avanzado o metastásico no candidato a cirugía/RT curativa
      • Inmunoterapia anti-PD-1 (cemiplimab):
      • Estándar actual de primera línea en enfermedad localmente avanzada o metastásica no resecable.
      • Ensayo pivotal fase 2: tasas de respuesta objetivas ~44–50 %, muchas respuestas duraderas. Migden 2018, Rischin 2021
      • Otros anti-PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) se usan en práctica real y estudios, especialmente cuando cemiplimab no es accesible. Jiang 2024, Chang 2022
      • Cetuximab (anti-EGFR) y quimioterapia basada en platinos (cisplatino, carboplatino, 5-FU, taxanos) son alternativas en pacientes no candidatos a inmunoterapia o como rescate, aunque con menor tasa y duración de respuesta. Heppt 2023, Cozma 2023
  • Pacientes trasplantados
    • El uso de anti-PD-1 conlleva alto riesgo de rechazo del injerto; se individualiza con el equipo de trasplantes, valorando alternativas (ajuste de inmunosupresión, cetuximab/quimio, radioterapia). Chang 2022, Heppt 2023
• Medidas generales y prevención
  • Fotoprotección estricta (ropa, sombrero, FPS alto de amplio espectro) e identificación/tratamiento del campo de cancerización (queratosis actínicas, CEC in situ) con crioterapia, imiquimod, 5-FU tópico, terapia fotodinámica. Stratigos 2015, Chang 2022
  • En inmunosuprimidos de alto riesgo (p. ej. trasplante): considerar acitretina o nicotinamida como quimio-prevención en casos seleccionados (según guías y perfil de riesgo). Chang 2022
• Toxicidades y contraindicaciones clave
  • Anti-PD-1: eventos inmunomediados (colitis, hepatitis, neumonitis, endocrinopatías, nefritis). Monitorizar función hepática, renal, TSH/T4, glucemia, y actuar precozmente con corticoides sistémicos según gravedad. Migden 2018, Rischin 2021
  • Platinos: nefrotoxicidad, ototoxicidad, neurotoxicidad, mielosupresión.
  • Retinoides sistémicos: hepatotoxicidad, dislipidemia, teratogenicidad (CI absoluta en embarazo).
  • Radioterapia: fibrosis, telangiectasias, necrosis tardía, riesgo de segundos tumores a muy largo plazo.

En cualquiera de los siguientes escenarios, se impone estadificación más exhaustiva, discusión multidisciplinaria (dermato-oncología, cirugía, radioterapia, oncología médica) y seguimiento más estrecho.

• CEC en labio, oreja, párpado, cuero cabelludo, región temporal o en cicatriz/úlcera crónica.
• Grosor >6 mm, invasión más allá de hipodermis, desmoplasia o PNI en histología.
• Tumor recurrente o de crecimiento muy rápido.
• Paciente inmunosuprimido (trasplante, leucemia, tratamiento inmunosupresor intenso).
• Síntomas neurológicos (dolor lancinante, parestesias, hipoestesia, parálisis facial) → sospechar PNI profunda.
• Adenopatías firmes persistentes en drenaje regional.
• En trasplantados: aparición de múltiples CEC en corto tiempo.

• Toda úlcera o placa/nódulo hiperqueratósico en zona fotoexpuesta que no cura en 4–6 semanas es CEC hasta demostrar lo contrario.
• La combinación de induración profunda + costra/hiperqueratosis + borde mal definido debe disparar la sospecha.
• El grosor histológico y la invasión más allá de grasa subcutánea son predictores más potentes de metástasis que el tamaño clínico.
• PNI puede ser microscópica: siempre revisar cuidadosamente el informe de anatomía patológica; si se reporta, reconsiderar márgenes y precisar imagen/RT.
• En variantes fusocelulares o desmoplásicas, p40/p63 ayudan a distinguir de AFX/PDS o melanoma desmoplásico.

• Stratigos AJ, et al. Diagnosis and treatment of invasive squamous cell carcinoma of the skin: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer. 2015;51(14):1989-2007. DOI: 10.1016/j.ejca.2015.06.110. PMID: 26219687.
  Revisión de consenso europea (EDF/EADO/EORTC) que aborda epidemiología, clínica, diagnóstico, estratificación de riesgo y recomendaciones de tratamiento para CEC invasivo cutáneo.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26219687/

• Stratigos AJ, et al. European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin: Part 2. Treatment. Eur J Cancer. 2023;185:164-182. DOI: 10.1016/j.ejca.2023.113322. PMID: 37708630.
  Actualiza las recomendaciones terapéuticas (cirugía, radioterapia, tratamientos sistémicos, seguimiento) para CEC invasivo, incorporando la era de la inmunoterapia.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37708630/

• Schmults CD, et al. NCCN Guidelines Insights: Squamous Cell Skin Cancer, Version 1.2022. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(12):1382-1394. DOI: 10.6004/jnccn.2021.0052. PMID: 34902824.
  Resumen de las guías NCCN para CEC cutáneo, enfatizando estratificación de riesgo, opciones quirúrgicas, uso de radioterapia e inmunoterapia en enfermedad avanzada.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34902824/

• Heppt MV, et al. Cutaneous squamous cell carcinoma: State of the art, epidemiology, clinicopathological characteristics, and staging. J Dtsch Dermatol Ges. 2023;21(4):495-510. DOI: 10.1111/ddg.15134. PMID: 36999577.
  Revisión extensa sobre epidemiología, factores de riesgo, clínica, histología y sistemas de estadiaje del CEC.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36999577/

• Jiang R, et al. Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: An Updated Review. Cancers (Basel). 2024;16(…):… (DOI no consignado aquí; ver ficha en PubMed). PMID: 38791879.
  Revisión reciente que integra avances en biología molecular, diagnóstico, clasificación de riesgo y estrategias terapéuticas, incluyendo inmunoterapia.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38791879/

• Karia PS, et al. Cutaneous squamous cell carcinoma: estimated incidence of disease, nodal metastasis, and deaths from disease in the United States, 2012. J Am Acad Dermatol. 2013;68(6):957-966. DOI: 10.1016/j.jaad.2012.11.037. PMID: 23375456.
  Estudio poblacional que estima la incidencia de CEC en EE. UU. y la carga de metástasis ganglionares y mortalidad específica por la enfermedad.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23375456/

• Keim U, et al. Incidence and mortality of cutaneous squamous cell carcinoma in Germany, the Netherlands and Scotland: A population-based study. Eur J Cancer. 2023;183:60-68. DOI: (ver PubMed). PMID: 36801607.
  Analiza tendencia temporal en incidencia y mortalidad por CEC en tres países europeos, mostrando incrementos marcados especialmente en varones de edad avanzada.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36801607/

• Thompson AK, et al. Risk Factors for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Recurrence, Metastasis, and Disease-Specific Death: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2016;152(4):419-428. DOI: 10.1001/jamadermatol.2015.4994. PMID: 26762219.
  Meta-análisis que cuantifica el impacto de grosor tumoral, tamaño, diferenciación, PNI, localización y otros factores en recurrencia, metástasis y muerte específica por CEC.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26762219/

• Brantsch KD, et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous squamous-cell carcinoma: a prospective study. Lancet Oncol. 2008;9(8):713-720. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70178-5. PMID: 18617440.
  Estudio prospectivo con 615 pacientes que demuestra el papel clave del grosor tumoral, desmoplasia, localización en oreja e inmunosupresión en el riesgo de recidiva y metástasis.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18617440/

• Karia PS, et al. Evaluation of American Joint Committee on Cancer, International Union Against Cancer, and Brigham and Women’s Hospital tumor staging for cutaneous squamous cell carcinoma. J Clin Oncol. 2014;32(4):327-334. DOI: 10.1200/JCO.2012.48.5326. PMID: 24366933.
  Compara sistemas AJCC, UICC y BWH, mostrando mejor discriminación pronóstica del sistema BWH para CEC cutáneo.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24366933/

• Skulsky SL, et al. Review of high-risk features of cutaneous squamous cell carcinoma and discrepancies between the AJCC and NCCN guidelines. Head Neck. 2017;39(3):578-594. DOI: 10.1002/hed.24580. PMID: 27882625.
  Revisión centrada en las características de alto riesgo del CEC, discutiendo diferencias entre definiciones de AJCC y NCCN.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27882625/

• Cassarino DS, et al. Cutaneous squamous cell carcinoma: a comprehensive clinicopathologic classification. Part one. J Cutan Pathol. 2006;33(3):191-206. DOI: 10.1111/j.0303-6987.2006.00516_1.x. PMID: 16466506.
  Propone una clasificación clinicopatológica de subtipos de CEC según su potencial metastásico (bajo, intermedio, alto, indeterminado) con implicaciones terapéuticas.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16466506/

• Motaparthi K, et al. Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: Review of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer Staging Guidelines, Prognostic Factors, and Histopathologic Variants. Adv Anat Pathol. 2017;24(4):171-194. DOI: 10.1097/PAP.0000000000000157. PMID: 28590951.
  Revisión de la 8.ª edición AJCC para CEC de cabeza y cuello, con repaso de factores pronósticos y variantes histológicas.
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• Christensen RE, et al. Dermatopathologic features of cutaneous squamous cell carcinoma and actinic keratosis: Consensus criteria and proposed reporting guidelines. J Am Acad Dermatol. 2023;88(6):1317-1325. DOI: 10.1016/j.jaad.2022.12.057. PMID: 36841336.
  Documento de consenso que estandariza criterios histológicos y recomendaciones de reporte para CEC y queratosis actínicas.
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• Chang MS, et al. Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: The Frontier of Cancer Immunoprevention. Annu Rev Pathol. 2022;17:101-119. DOI: 10.1146/annurev-pathol-042320-120056. PMID: 35073167.
  Revisión centrada en la interacción entre sistema inmune y CEC, inmunoprevención, papel de inmunoterapia y posibles vacunas.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35073167/

• Cozma EC, et al. Update on the Molecular Pathology of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Int J Mol Sci. 2023;24(7):6646. DOI: 10.3390/ijms24076646. PMID: 37047618.
  Revisión de mecanismos moleculares, alteraciones genéticas y terapias dirigidas en CEC cutáneo.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37047618/

• Migden MR, et al. PD-1 Blockade with Cemiplimab in Advanced Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2018;379(4):341-351. DOI: 10.1056/NEJMoa1805131. PMID: 29863979.
  Ensayo pivotal fase 2 que demuestra eficacia y seguridad de cemiplimab en CEC avanzado irresecable, cambiando el estándar de tratamiento sistémico.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29863979/

• Rischin D, et al. Phase 2 study of cemiplimab in patients with advanced cutaneous squamous cell carcinoma: Longer-term follow-up. J Immunother Cancer. 2021;9(8):e002757. DOI: 10.1136/jitc-2021-002757. PMID: 34413166.
  Análisis ampliado del ensayo con cemiplimab, mostrando durabilidad de respuestas y perfil de seguridad a largo plazo.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34413166/

• Warren TA, et al. Surgery and Adjuvant Radiotherapy vs Surgery Alone for High-Risk Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016;95(4):1149-1157. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2016.02.047. PMID: 25546817.
  Serie retrospectiva que apoya el uso de radioterapia adyuvante en CEC de alto riesgo de cabeza y cuello para mejorar control locorregional.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25546817/