Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) / Necrólisis Epidérmica Tóxica (TEN)

• Principal causa: Fármacos; de alto riesgo: alopurinol, anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, fenitoína, lamotrigina), sulfonamidas, nevirapina, AINE tipo oxicam. EuroSCAR Mockenhaupt 2008. 
• Retiro temprano del fármaco sospechoso reduce mortalidad.
• Genética (prevención primaria):
  • HLA-B15:02 ↔ carbamazepina-SJS/TEN (asiáticos) y prevención con tamizaje. Chung 2004, Chen 2011.
  • HLA-B58:01 ↔ alopurinol-SCAR; tamizaje prospectivo disminuye casos. Hung 2005, Ko 2015. 
• Mecanismos: citotoxicidad por linfocitos T/NK (perforina/granzima), Fas-FasL y, clave, granulisina elevada en fluido de ampollas. Viard 1998, Chung 2008.

• Lesión elemental: máculas morbiliformes que evolucionan a máculas “dianiformes atípicas/dusky” y ampollas flácidas; signo de Nikolsky/Asboe-Hansen +; erosiones mucosas ≥2 sitios (oral, ocular, genital). Harr 2010. 
• Distribución: tronco y cara; extensión rápida; pródromo sistémico (fiebre, malestar, odinofagia). Schneider 2017. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• Evolución: fase aguda 1–3 semanas; secuelas cutáneo-mucosas y oculares son frecuentes. Hsu 2016.
• Formas atípicas: MIRM (mucositis por Mycoplasma con menos piel, más mucosas, niños).

• Eritema multiforme mayor (EMM).
• Eritema Pigmentario fijo buloso (BFDE).
• Pénfigo/penfigoide ampolloso/paraneoplásico.
• Dermatosis IgA lineal, epidermólisis ampollar adquirida.
• SSJ por Staphylococcus (SSSS; lactantes/niños, sin mucosas).
• AGEP, DRESS/DiHS.
• GVHD aguda, necrolisis por quemadura/química/infecciosa.

• Patrón: dermatitis de interfase citotóxica con necrosis epidérmica de espesor total y bullas subepidérmicas; infiltrado dérmico escaso (linfocitos). Harr 2010.
• DIF: generalmente negativa (útil para descartar enfermedades ampollosas autoinmunes). Kohanim 2016.
• IHC/biomarcadores: granulisina en queratinocitos/ampollas (apoyo patogénico). Chung 2008. 
• Pruebas moleculares: tipaje HLA según fármaco. Chung 2004, Ko 2015.

• Eritema Multiforme  severo (necrosis queratinocitaria menos confluente, patrón en diana clínico).
• Pénfigo (acantólisis suprabasal; IF positiva intercelular).
• Penfigoide ampolloso/ Enfermedad de IgA lineal (ampolla subepidérmica con eosinófilos/neutrófilos; IF lineal en membrana basal).
• SSSS (clivaje intraepidérmico en granulosa; sin necrosis total; mucosas íntegras).
• AGEP (pústulas espongióticas).
• GVHD aguda (interfase intensa con queratinocitolisis difusa, contexto clínico).

Básicos iniciales y seriados: BH, electrolitos, urea/creatinina, bicarbonato, glucosa, transaminasas/Bilirrubina/FA, albúmina, PCR/Procalcitonina si sepsis.

Cultivos: hemocultivos/urocultivo si fiebre o signos sépticos; evitar cultivos cutáneos rutinarios salvo sospecha de sobreinfección.

Imagen: Rx de tórax (compromiso pulmonar), gasometría si hipoxemia.

Oftalmología: evaluación en <24–48 h; documentar superficie ocular y pseudomembranas.

• Escalas pronósticas: SCORTEN día 1 y 3; considerar ABCD‑10  ir a la calculadora →

Causalgia: cronología fármaco‑síntoma, ALDEN para imputación en SJS/TEN   ir al algoritmo →

Biopsia:

• Tipo recomendado: Incisional o punch de borde de ampolla/erosión incluyendo epidermis + dermis (≥3–4 mm).
• Consideraciones: seleccionar lesión temprana y representativa; suspender tópicos potentes 24–48 h si es posible; tomar 2ª biopsia perilesional en medio de Michel para DIF si duda con ampollosas autoinmunes.
• Contraindicaciones: relativas (coagulopatía grave no corregida).
• Fijación/traslado: formalina 10% para HE; Suero fisiológico para IFD (coordinar con el laboratorio para recolección de la muestra de inmediato); rotular sitio y día de enfermedad; envío prioritario.

Medidas de primera línea (todas las severidades)

• Suspender de inmediato el fármaco implicado y todos los no esenciales.

• Ingreso en unidad con experiencia (UCI/quemados/dermatología hospitalista). Soporte hemodinámico, balance hídrico, control térmico, analgesia, nutrición precoz, tromboprofilaxis y cuidados de heridas conservadores(mantener epidermis desvitalizada como cobertura biológica; desbridar solo si está no viable/infectada). Seminario-Vidal 2020, Enescu 2024.

• Ocular (≤7–10 días): lubricación intensiva + corticoterapia tópica con guía oftalmológica y membrana amniótica temprana para reducir secuelas. Gregory 2021, Yang 2021. 

Inmunomoduladores sistémicos (usar junto a soporte, idealmente dentro de los primeros 3–4 días)

• Ciclosporina 3–5 mg/kg/día por 7–10 días (o hasta cese de nueva afectación): metaanálisis y revisiones muestran reducción de mortalidad vs. esperada. Ng 2018, Zimmermann 2017. 

• Etanercept (50 mg SC, 1–2 dosis): ECA abierto demostró ↓mortalidad/tiempo de reepitelización vs. esteroides. Wang 2018.

• Corticoides sistémicos (curso corto temprano): evidencia heterogénea; pueden ser útiles en combinación y en protocolos regionales. Zimmermann 2017.

• IVIG: resultados inconsistentes; no hay beneficio claro en mortalidad en estudios prospectivos no controlados, aunque se usa en combinación en algunos centros. Bachot 2003, Zimmermann 2017.

• Otras (plasmapéresis, anti-TNF alternos): considerar en centros expertos; evidencia limitada. Hasegawa 2024.

Seguridad/monitorización

• Vigilar nefro/hepatotoxicidad (ciclosporina, fármacos concomitantes), glucemias y riesgo de infección (corticoides/anti-TNF). Seminario-Vidal 2020.

Contraindicaciones relevantes

• Ciclosporina: insuficiencia renal aguda/HTA no controlada, infección grave activa.

• Etanercept/anti-TNF: sepsis no controlada, tuberculosis activa.

• Corticoides: ajustar si hay infección invasiva; evitar cursos prolongados.

• Retiro inmediato del fármaco sospechoso; no re-exposición jamás.

• Oftalmología en ≤24 h; considerar membrana amniótica en la primera semana. Gregory 2021.

• Calcular SCORTEN al ingreso y día 3. Bastuji-Garin 2000. 

• Manejo de heridas conservador; evitar desbridamiento rutinario. Seminario-Vidal 2020. 

• Profilaxis tromboembólica y soporte nutricional precoz. Seminario-Vidal 2020.

• Pronóstico y estratificación
  • SCORTEN (día 1 y día 3): edad >40, malignidad, FC>120, %desprendimiento>10, urea>10 mmol/L (BUN>28), HCO₃⁻<20, glucosa>14 mmol/L (>252 mg/dL). Cada punto incrementa riesgo; validado externamente. Bastuji-Garin 2000, Sekula/RegiSCAR 2011.
  • Modelos alternativos/actualizaciones (ABCD-10, SCORTEN2) en evaluación. Dobry 2022.

• Dolor cutáneo + máculas diana atípicas y zonas gris‑violáceas son más sugerentes de SJS/TEN que EM clásico.
• Dos o más mucosas afectadas favorecen SJS/TEN sobre otras ampollosas.
• IFD negativa apoya SJS/TEN; ampollosas autoinmunes suelen tener depósitos lineales/intercelulares.
• ALDEN aumenta objetividad en la imputación del fármaco causal.   ir al algoritmo →
• SCORTEN día 1 y 3 guía intensidad del soporte y comunicación pronóstica.  ir a la calculadora →

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