Hemangioma capilar / granuloma piógeno

• Lesión reactiva / hiperplásica angiogénica más que neoplasia verdadera; surge típicamente tras microtrauma repetido, inflamación crónica o irritación local (p. ej. higiene oral deficiente, aparatos dentales, onicofagia).Vilmann 1986, Kamal 2012
  • Factores implicados:
    • Trauma mecánico / microtrauma (cepillado, mordisqueo, fricción por calzado, uñas, piercings).Vilmann 1986
    • Inflamación gingival y placa dentobacteriana en lesiones orales.Vilmann 1986, Kadeh 2015
    • Cambios hormonales (embarazo, anticonceptivos orales) que potencian la respuesta angiogénica y explican el granuloma gravídico.Jafarzadeh 2006
    • Fármacos sistémicos y tópicos (causa creciente): retinoides, taxanos, inhibidores de EGFR y VEGFR, inhibidores de BRAF, antivirales, antirretrovirales, biológicos, entre otros.Wollina 2017, Wollina 2018, Teknetzis 2004
    • En mucosa digestiva, suelen aparecer como pólipos sangrantes relacionados con irritación local (p. ej. erosiones, anastomosis, enfermedades inflamatorias).Yao 1995
• Vías moleculares:
  • Activación de MAPK/ERK en granulomas piógenos orales, con sobreexpresión de p-ERK pero sin mutaciones recurrentes en BRAF/HRAS/KRAS/GNAQ/GNA11 en series recientes.Pereira 2019
  • Revisión clínica sugiere papel de mutaciones de BRAF y ciertos virus (HSV-1, orf, VPH) en subgrupos, aunque los datos aún son limitados.Wollina 2017
  • Se han descrito subtipos lobular capillary hemangioma (LCH) y non-LCH, con diferencias clínicas e histológicas, pero sin impacto pronóstico claro.Ribeiro 2021

• Lesión elemental
  • Pápula o nódulo exofítico, frecuentemente pediculado (“en pólipo”) o en coliflor, de color rojo vivo a violáceo, superficie lisa o ulcerada, muy friable y de sangrado fácil.Patrice 1991, Jafarzadeh 2006
• Localizaciones típicas
  • Piel:
    • Cabeza y cuello (especialmente labios, cara, cuero cabelludo), tronco, extremidades, región periungueal.Patrice 1991, Wollina 2017
  • Mucosa oral:
    • Predominio en gingiva (especialmente vestibular anterior), seguida de labios, lengua y mucosa yugal.Jafarzadeh 2006, Saravana 2009
  • Otras mucosas y órganos:
    • Cavidad nasal, laringe, conjuntiva, esófago, intestino delgado, colon.Yao 1995, Wollina 2017
• Cuadro clínico prototípico
  • Aparición rápida (semanas) de una pápula/nódulo eritematoso <1 cm, de base pediculada o sésil, sobre piel o mucosa previamente normal o levemente inflamada.
  • Sangrado espontáneo o con traumatismos mínimos (cepillado, rascado, roce con ropa/zapatos).
  • En lesiones orales gravídicas: masa gingival pediculada que crece durante el segundo trimestre y puede regredir parcialmente tras el parto.Jafarzadeh 2006
  • En pediatría: foco único en cara, cuero cabelludo, tronco o extremidades; crecimiento rápido pero tamaño limitado (media ~6,5 mm).Patrice 1991
• Hallazgos clínicos adicionales
  • Collarete epidérmico / mucoso periférico blanquecino (anillo de hiperplasia epidérmica).Wollina 2017
  • Superficie puede ser ulcerada con costras hemáticas.
  • Lesiones periungueales: inflamación dolorosa del pliegue ungueal con proliferaciones rojizas lobuladas (frecuente en farmacodermias).Wollina 2018
• Dermatoscopia:
  • Área homogénea rojiza.
  • Collarete blanco periférico.
  • Líneas blancas “de riel” y zonas de ulceración; patrón bastante característico.Zaballos 2006
• Evolución
  • Fase de crecimiento rápido (semanas) seguida de fase estable.
  • Rara vez involuciona por completo de manera espontánea, excepto algunas lesiones gravídicas o inducidas por fármacos cuando se retira el agente causal.Jafarzadeh 2006, Teknetzis 2004
• Recurrencia:
  • Muy baja tras escisión completa de espesor total (0% en la serie de Patrice).
  • Alta tras raspado superficial/cauterización sin eliminar la base (≈40% en esa misma serie).Patrice 1991
• Formas atípicas
  • Granuloma piógeno gigante (>2–3 cm), a veces con satelitosis periférica y aspecto seudotumoral.
  • Múltiples / eruptivos (p. ej. tras trauma, quemaduras o fármacos).
  • Profundo / subcutáneo (DSPG): masa firme, profunda, a menudo dolorosa, que simula otros tumores vasculares (hemangioendotelioma kaposiforme, hemangioma infantil, malformaciones). Representa ~3–4% de los PG en una serie pediátrica.Putra 2017
  • Localizaciones viscerales (especialmente intestino delgado/colon) que se manifiestan como pólipos sangrantes y pueden producir anemia ferropénica o hemorragia digestiva.Yao 1995

Lesiones que pueden simular un HCL/granuloma piógeno:

• Tumores vasculares benignos: hemangioma infantil, angioma capilar, angioma cherry.
• Tumores vasculares malignos: angiosarcoma cutáneo, hemangioendotelioma (incluido el kaposiforme), sarcoma de Kaposi.Wollina 2017
• Melanoma amelanótico (pápula/nódulo eritematoso ulcerado).
• Carcinoma epidermoide o basocelular ulcerado (especial en cabeza/cuello).
• Angiomatosis bacilar (en inmunodeprimidos).
• Fibroma traumático / hiperplasia fibrosa, pólipo inflamatorio (sobre todo en mucosa oral).Jafarzadeh 2006
• Pólipos inflamatorios o neoplásicos (en tracto GI: pólipo hiperplásico, adenoma, pólipo hamartomatoso).Yao 1995

• Patrón histológico
  • Típicamente proliferación lobular de capilares en dermis/tejido subcutáneo o lámina propia mucosa → hemangioma capilar lobular (LCH).Jafarzadeh 2006, Ribeiro 2021
  • Subtipo no LCH (non-LCH): patrón más difuso de tejido de granulación rico en capilares sin lobulación clara.Ribeiro 2021
• Descripción histológica
  • Lesión polipoide, con frecuencia ulcerada superficialmente, cubierta por costra fibrino-neutrofílica.
  • En la base: lóbulos bien delimitados de capilares de pared fina, tapizados por endotelio tumefacto, separados por estroma edematoso/fibromixoide.
  • Infiltrado inflamatorio mixto, con neutrófilos prominentes en lesiones tempranas y linfocitos/plasmocitos en fases más crónicas.Jafarzadeh 2006, Wollina 2017
  • En series orales, el patrón LCH se asocia a mayor densidad de microvasos, mayor índice proliferativo (Ki-67) y mayor expresión de SMA en la periferia de lóbulos.Ribeiro 2021
• Inmunohistoquímica / tinciones
  • Endotelio capilar: CD31+, CD34+, factor VIII relacionado (confirmación vascular).Yao 1995, Ribeiro 2021
  • Células perivasculares: SMA+ (capa muscular).Ribeiro 2021
  • Podoplanina (D2-40) negativa en endotelio, útil para diferenciar de malformaciones linfáticas.Ribeiro 2021
  • Ki-67 moderadamente elevado, especialmente en LCH, reflejando actividad proliferativa.Ribeiro 2021
  • No hay patrón de depósito inmune específico; la inmunofluorescencia directa generalmente es negativa o no contributiva.
• Pruebas moleculares
  • Demostrada activación de la vía MAPK/ERK por inmunohistoquímica, sin mutaciones recurrentes de BRAF, HRAS, KRAS, GNAQ o GNA11 en una serie de 22 PG orales.Pereira 2019
  • Dada la benignidad de la lesión, estudios moleculares no son rutinarios, se reservan para investigación o diagnósticos diferenciales complejos (p. ej. con tumores vasculares agresivos).Pereira 2019, Putra 2017

• Hemangioma infantil (GLUT-1+, patrón lobular distinto, historia desde lactancia).
• Epithelioid hemangioma (células endoteliales epitelioides prominentes, infiltrado rico en eosinófilos).
• Angiomatosis bacilar (bacilos de Bartonella en Warthin–Starry, inmunodeprimidos).
• Angiosarcoma / hemangioendotelioma (atipia citológica marcada, mitosis atípicas, patrón infiltrativo, canales vasculares irregulares).Wollina 2017
• Hiperplasia papilar endotelial intravascular (tumor de Masson) (lesión intravascular, con papilas endoteliales organizadas).
• Tejido de granulación inespecífico (capilares más desorganizados y sin lobulación tan nítida).Ribeiro 2021, Putra 2017

• En la mayoría de granulomas piógenos cutáneos simples no se requieren estudios de laboratorio.
  • Analítica básica (hemograma, coagulación) si hay hemorragias repetidas importantes, anemia sospechada o comorbilidades.
  • Estudios de imagen:
    • Dermatoscopia como herramienta de apoyo para diagnóstico no invasivo en piel.Zaballos 2006
    • Ecografía / RM para lesiones profundas o subcutáneas, especialmente DSPG pediátrico, para delimitar extensión y descartar malformaciones vasculares o tumores agresivos.Putra 2017
    • Endoscopia digestiva (alta o baja) para lesiones gastrointestinales, con toma de biopsia/pólipo.Yao 1995
    • Endoscopia nasal / laringoscopia en masas nasales o laringeas sangrantes.Wollina 2017
  • No se recomiendan cultivos de rutina: a pesar del nombre, la lesión no es infecciosa.Jafarzadeh 2006
• Biopsia
  • Tipo de biopsia
    • Opción preferida (si el tamaño y localización lo permiten):
      • Escisión completa de espesor total (piel: epidermis + dermis ± hipodermis; mucosa: epitelio + submucosa) con márgenes clínicos estrechos → permite diagnóstico y tratamiento con recidiva mínima.Patrice 1991, Lee 2011
      • Alternativa en lesiones pequeñas, pediculadas y clínicamente típicas:
      • Rasurado (shave) + curetaje + electrocoagulación del lecho; mayor riesgo de recidiva, pero útil en zonas cosméticamente críticas o en niños.Patrice 1991, Lee 2011
      • En mucosa oral, escisión local con margen fino incluyendo tejido conectivo subyacente, asociada a eliminación del factor irritante.Jafarzadeh 2006
  • Consideraciones prácticas
    • Intentar evitar zonas muy ulceradas o traumatizadas para no perder arquitectura lobular (aunque muchas lesiones ya están parcialmente ulceradas).
    • Incluir la base de implantación (zona del pedículo) porque es donde se asienta el componente vascular.
    • Suspender, si es posible, terapias tópicas irritantes (ácidos, queratolíticos) días antes para mejorar interpretación.
    • En perionixis medicamentosa: documentar bien el patrón clínico y la relación temporal con el fármaco, pues esto es clave en el informe y manejo.Wollina 2018
  • Contraindicaciones
    • Relativas: trastornos graves de la coagulación no corregidos, imposibilidad de controlar el sangrado local, estado general inestable.
    • En gestantes con granuloma gravídico pequeño y poco sintomático, puede diferirse la escisión hasta postparto si el sangrado es mínimo.Jafarzadeh 2006
  • Fijación y envío
    • Fijación estándar en formalina al 10%
    • Sólo si se plantea diagnóstico diferencial con lesión infecciosa de necesidad de cultivo (poco habitual), puede dividirse la muestra: parte en formalina, parte en suero fisiológico / medio apropiado (raro en PG típico).

• Primera línea
  • Objetivos: detener sangrado, eliminar lesión, obtener diagnóstico histológico y minimizar recidivas.
    • Escisión quirúrgica completa (piel/mucosa) con cierre primario ± electrocoagulación del lecho → estándar de oro, con tasas muy bajas de recurrencia.Patrice 1991, Lee 2011
    • Rasurado + curetaje + electrocoagulación / crioterapia para lesiones pequeñas, especialmente en zonas visibles (cara) o en niños; recidiva algo mayor.Patrice 1991, Lee 2011
    • Láser (pulsed dye, Nd:YAG, CO₂):
    • Útil en lesiones faciales, pediátricas, periungueales o perioculares; buena hemostasia y resultado cosmético.Jafarzadeh 2006, Lee 2011
    • Lesiones orales: escisión + eliminación de factores locales (tártaro, restauraciones defectuosas, aparatos) y mejoría de higiene para reducir recidiva.Vilmann 1986, Saravana 2009
• Segunda y tercera línea / terapias adyuvantes
  • Betabloqueantes tópicos (timolol):
    • Gel/solución de timolol aplicado localmente, especialmente en niños, lesiones perioculares y cuando se quiere evitar cirugía; múltiples series sugieren buena tasa de respuesta con baja toxicidad.Dany 2019, Wollina 2017
    • Propranolol sistémico: ocasionalmente usado en lesiones extensas o múltiples (basado en analogía con hemangioma infantil) en series pequeñas; requiere monitorización cardiaca y es más excepcional.Wollina 2017
    • Imiquimod tópico, corticoides intralesionales, escleroterapia (p. ej. tetradecil sulfato sódico): reportes de casos y series pequeñas; opciones para pacientes no candidatos a cirugía o con recidivas.Jafarzadeh 2006, Lee 2011
    • Corticosteroides sistémicos a corto plazo: en casos raros de granuloma piógeno gigante con satelitosis de rápida proliferación, como terapia puente a cirugía.Tursen 2004 cit. en Wollina 2017
    • Lesiones viscerales (p. ej. intestinales): resección endoscópica o quirúrgica; ocasionalmente se usan corticoides preoperatorios para reducir tamaño.Yao 1995
• Cuidados generales y seguridad
  • Hemostasia cuidadosa en la intervención y educación al paciente/familia sobre manejo de sangrado menor.
  • Vigilar recidiva en controles a 3–6 meses, especialmente si no se practicó escisión de espesor total.Patrice 1991
  • Si se usan betabloqueantes:
    • Considerar contraindicaciones (asma, bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca descompensada).
    • Monitorizar frecuencia cardiaca y presión (sobre todo en niños con uso sistémico).Dany 2019
  • Si el PG está asociado a fármacos sistémicos (retinoides, taxanos, inhibidores de EGFR/BRAF, biológicos), valorar ajustes o cambio de tratamiento en coordinación con oncología/reumatología, ponderando riesgo-beneficio.Wollina 2017, Wollina 2018, Teknetzis 2004
• Contraindicaciones y situaciones especiales
  • Embarazo: si el granuloma gravídico es pequeño y poco sintomático suele preferirse manejo conservador hasta postparto; se indica escisión si sangra de forma importante o interfiere con la alimentación/higiene.Jafarzadeh 2006
  • Cautela con láser y electrocirugía en pacientes con marcapasos u otros dispositivos electrónicos.
  • Betabloqueantes tópicos con precaución en prematuros, lactantes pequeños o pacientes con comorbilidades cardiopulmonares.

• Lesión tipo “granuloma piógeno” de aparición brusca en adulto mayor, especialmente en zonas fotoexpuestas, debe hacer descartar melanoma amelanótico, angiosarcoma o carcinoma epidermoide → siempre enviar a histología.Wollina 2017
• Múltiples lesiones periungueales en pacientes en quimioterapia, terapia biológica o retinoides → revisar medicación, valorar toxicidad ungueal significativa y adaptar tratamiento.Wollina 2018
• Granuloma piógeno gastrointestinal o nasofaríngeo con anemia o hemorragia → requiere estudio endoscópico/completo y resección, no asumir que es benigno sin confirmar.Yao 1995
• Lesión muy profunda o subcutánea que simula masa vascular → plantear DSPG pero descartar hemangioendotelioma/angiosarcoma con estudio histológico e inmuno adecuado.Putra 2017
• Recidiva repetida en el mismo sitio debe hacer reconsiderar el diagnóstico (p. ej. tumor vascular de mayor agresividad).

• El patrón dermatoscópico de área homogénea rojiza + collarete blanco periférico es muy orientador hacia PG frente a otros tumores eritematosos.Zaballos 2006
• La combinación de crecimiento rápido, tamaño pequeño, pedículo bien definido y sangrado fácil es clínica clásica.
• Histológicamente, pensar en PG cuando se vea lóbulos compactos de capilares CD34+ separados por estroma fibromixoide, especialmente si hay ulceración con costra neutrofílica.Ribeiro 2021
• En embarazo, un nódulo gingival sangrante es PG hasta demostrar lo contrario; muchos disminuyen tras el parto si se mejora la higiene.Jafarzadeh 2006
• La ausencia de atipia significativa y el patrón circunscrito ayudan a diferenciarlo de angiosarcoma.Wollina 2017

• Patrice SJ, Wiss K, Mulliken JB. Pyogenic granuloma (lobular capillary hemangioma): a clinicopathologic study of 178 cases. Pediatr Dermatol. 1991;8(4):267-276.
  DOI: 10.1111/j.1525-1470.1991.tb00931.x – PMID: 1792196
  Serie pediátrica grande que define distribución por edad, localización y tasas de recidiva según técnica (cero recidivas tras escisión total vs alta recidiva tras rasurado/cauterio).
  PubMed

• Jafarzadeh H, Sanatkhani M, Mohtasham N. Oral pyogenic granuloma: a review. J Oral Sci. 2006;48(4):167-175.
  DOI: 10.2334/josnusd.48.167 – PMID: 17220613
  Revisión detallada de clínica, etiopatogenia, histología y opciones terapéuticas del granuloma piógeno oral, incluyendo granuloma gravídico y tratamientos con láser, criocirugía y esclerosantes.
  PubMed

• Kamal R, Dahiya P, Puri A. Oral pyogenic granuloma: Various concepts of etiopathogenesis. J Oral Maxillofac Pathol. 2012;16(1):79-82.
  DOI: 10.4103/0973-029X.92978 – PMID: 22434943 – PMCID: PMC3303528
  Revisión centrada en los diferentes modelos de patogénesis (reactiva vs neoplásica), papel del trauma, hormonas y microorganismos, y su correlación con hallazgos histológicos.
  PubMed

• Vilmann A, Vilmann P, Vilmann H. Pyogenic granuloma: evaluation of oral conditions. Br J Oral Maxillofac Surg.1986;24(5):376-382.
  DOI: 10.1016/0266-4356(86)90023-9 – PMID: 2945586
  Estudio de 43 casos orales que documenta la asociación con trauma, higiene oral y gingivitis, refuerza la visión del PG como respuesta local a irritación inespecífica.
  PubMed

• Saravana GHL. Oral pyogenic granuloma: a review of 137 cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 2009;47(4):318-319.
  DOI: 10.1016/j.bjoms.2009.01.002 – PMID: 19203815
  Serie retrospectiva de 137 PG orales; aporta datos de distribución por edad, sexo y localización (predominio gingival) y subraya que la simple escisión suele ser curativa.
  PubMed

• Kadeh H, Saravani S, Tajik M. Reactive hyperplastic lesions of the oral cavity. Iran J Otorhinolaryngol.2015;27(79):137-144.
  PMID: 25938085 – PMCID: PMC4409958
  Estudio de 91 hiperplasias reactivas orales donde el granuloma piógeno es de las lesiones más frecuentes; aporta proporciones por edad, sexo y localización.
  PubMed

• Aly MM, Abdul-Aziz MWM, Elchaghaby MA. A retrospective analysis of oral and maxillofacial pathological lesions in a group of Egyptian children over 21 years. BMC Oral Health. 2022;22(1):2.
  DOI: 10.1186/s12903-021-02037-6 – PMID: 34996437 – PMCID: PMC8742446
  Análisis pediátrico a largo plazo que ubica al granuloma piógeno entre las lesiones inflamatorio-reactivas más habituales en niños.
  PubMed

• Wollina U, Langner D, França K, et al. Pyogenic Granuloma – A Common Benign Vascular Tumor with Variable Clinical Presentation: New Findings and Treatment Options. Open Access Maced J Med Sci. 2017;5(4):423-426.
  DOI: 10.3889/oamjms.2017.111 – PMID: 28785323 – PMCID: PMC5535648
  Revisión moderna que resume epidemiología, patogénesis (incluyendo posible papel de BRAF y virus), presentaciones clínicas y opciones terapéuticas, incluyendo betabloqueantes.
  PubMed

• Ribeiro JL, Moraes RM, Carvalho BFC, et al. Oral pyogenic granuloma: An 18-year retrospective clinicopathological and immunohistochemical study. J Cutan Pathol. 2021;48(7):863-869.
  DOI: 10.1111/cup.13970 – PMID: 33486806
  Compara PG orales tipo LCH y non-LCH, detallando diferencias clínicas, histológicas e inmunohistoquímicas (CD34, SMA, D2-40, Ki-67), útil para clasificación actual.
  PubMed

• Pereira Tde SF, Silveira EJD, Rege ICC, et al. Oral pyogenic granulomas show MAPK/ERK signaling pathway activation but no mutation in genes known to be mutated in tumors of this type. J Oral Pathol Med. 2019;48(7):587-593.
  DOI: 10.1111/jop.12891 – PMID: 31310691
  Estudio molecular que demuestra activación de MAPK/ERK en PG orales sin mutaciones típicas de tumores vasculares, apoyando su naturaleza reactiva.
  PubMed

• Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, et al. Dermoscopic findings in pyogenic granuloma. Br J Dermatol.2006;154(6):1108-1111.
  DOI: 10.1111/j.1365-2133.2006.07193.x – PMID: 16704641
  Estudio dermatoscópico que define el patrón típico: área homogénea rojiza con collarete blanco periférico y, con menor frecuencia, líneas blancas en “riel” y ulceración.
  PubMed

• Putra J, Rymeski B, Merrow AC, et al. Four cases of pediatric deep-seated/subcutaneous pyogenic granuloma: Review of literature and differential diagnosis. J Cutan Pathol. 2017;44(6):516-522.
  DOI: 10.1111/cup.12923 – PMID: 28233342
  Describe PG subcutáneo profundo en niños, sus características clínicas, imagenológicas e histológicas y el amplio diagnóstico diferencial con tumores vasculares agresivos.
  PubMed

• Yao T, Nagai E, Utsunomiya T, Tsuneyoshi M. An intestinal counterpart of pyogenic granuloma of the skin. A newly proposed entity. Am J Surg Pathol. 1995;19(9):1054-1060.
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  Serie de tres casos de granuloma piógeno intestinal; define su morfología macroscópica como pólipo ulcerado y su patrón histológico lobular vascular, análogo al cutáneo.
  PubMed

• Dany M, Elston DM, Keri JE. Beta-Blockers for Pyogenic Granuloma: A Systematic Review. J Drugs Dermatol.2019;18(10):1006-1010.
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  Revisión sistemática de timolol/propranolol (tópico y sistémico) en PG, mostrando buena eficacia y seguridad relativa, especialmente útil en niños y áreas complejas.
  PubMed

• Lee J, Sinno H, Tahiri Y, Gilardino MS. Treatment options for cutaneous pyogenic granulomas: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(9):1216-1220.
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  Revisión de técnicas quirúrgicas y destructivas (escisión, rasurado, láser, crioterapia, escleroterapia), con datos de éxito y recidiva para PG cutáneos.
  PubMed

• Wollina U. Systemic Drug-induced Chronic Paronychia and Periungual Pyogenic Granuloma. Indian Dermatol Online J. 2018;9(5):293-298.
  DOI: 10.4103/idoj.IDOJ_133_18 – PMID: 30258794 – PMCID: PMC6137670
  Revisión de paroniquia crónica y PG periungueales inducidos por fármacos (taxanos, inhibidores de EGFR/VEGF, BRAF, retinoides, biológicos), con recomendaciones de manejo.
  PubMed

• Teknetzis A, Ioannides D, Vakali G, et al. Pyogenic granulomas following topical application of tretinoin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(3):337-339.
  DOI: 10.1111/j.1468-3083.2004.00821.x – PMID: 15096149
  Comunicación de casos de PG desarrollados tras uso de tretinoína tópica, que regresan al suspender el fármaco, consolidando el papel de los retinoides como desencadenantes.
  PubMed