Carcinoma basocelular

• UVB crónica/intermitente es el principal factor ambiental (daño ADN, firmas de mutación tipo C>T). Chinem 2011, Fania 2020
• Activación constitutiva de la vía Hedgehog (HH) en >90% de CBC:
  • Mutaciones inactivantes en PTCH1 (germinales en síndrome de Gorlin, somáticas en esporádicos).
  • Mutaciones activadoras en SMO o alteraciones en SUFU/GLI. Marzuka 2015, Fania 2020
• Otros factores de riesgo:
  • Fototipo claro, edad avanzada, historia personal/familiar de CBC, radiación ionizante previa, arsénico, inmunosupresión (trasplante de órgano sólido, fármacos inmunosupresores), genodermatosis (síndrome de Gorlin, xeroderma pigmentoso, Bazex-Dupré-Christol). Verkouteren 2017, Seidl-Philipp 2021

• Lesión elemental
  • Lesión tumoral/papulonodular de crecimiento lento, con superficie perlada y telangiectasias arborizantes. Marzuka 2015, Naik 2022
• Zonas más afectadas
  • “Zona H” de la cara: párpados/canto medial, nariz (ala, dorso), labio superior, oreja, región pre/postauricular, surco nasolabial.
  • Cuero cabelludo, frente y resto de cabeza/cuello.
  • Tronco: sobre todo CBC superficial. Marzuka 2015, Peris 2019
• Cuadro clínico prototípico
  • CBC nodular (forma más frecuente):
    • Pápula o nódulo perlado, translúcido, color piel/rosado, con telangiectasias finas, borde sobreelevado.
    • Puede ulcerarse en el centro (“úlcus roedor”). Marzuka 2015, Naik 2022
• Variantes clínicas principales
  • Nodular: prototípico; puede ser ulcerado o pigmentado (áreas marrón-negras que simulan melanoma). Fania 2020
  • Extensión Superficial (superficial):
    • Placa eritematosa bien delimitada, discretamente descamativa, en tronco/hombros; fácilmente confundible con eczema o psoriasis. Naik 2022
  • Morféico/esclerosante/infiltrante:
    • Placa indurada blanquecina/amarillenta con bordes mal definidos, aspecto de cicatriz o morfea; muy infiltrativa y de alto riesgo. Seidl-Philipp 2021
  • Micronodular:
    • Lesión firme, mal delimitada; comportamiento agresivo, mayor riesgo de recidiva. Paolino 2017
  • Fibroepitelioma de Pinkus: pápula/placa polipoide o pediculada, habitualmente en región lumbosacra. Marzuka 2015
• Evolución
  • Crecimiento lento pero progresivo; si no se trata, genera destrucción local importante (cartílago nasal, párpado, órbita, hueso). Seidl-Philipp 2021
  • Metástasis extremadamente raras (<0.1%), pero documentadas, sobre todo en CBC gigantes, basoescamosos o en inmunodeprimidos. Fania 2020
• Formas atípicas / especiales
  • CBC lineal (sobre líneas de tensión).
  • Localizaciones inusuales: genital, perianal, palmas/plantas, mucosa (muy raro). Seidl-Philipp 2021
  • Múltiples CBC en pacientes jóvenes → sospechar síndrome de Gorlin. Fania 2020

Según variante:

• Nodular/pigmentado:
  • Melanoma nodular, nevus melanocítico intradérmico, dermatofibroma, angioma, tricoepitelioma / tricoblastoma.
•  Superficial:
  • Carcinoma epidermoide in situ (enfermedad de Bowen), queratosis actínica en placa, psoriasis, eczema crónico.
•  Morféico/infiltrativo:
  • Morfea localizada, cicatriz, carcinoma anexial esclerosante, carcinoma epidermoide bien diferenciado.
•  Genital/perianal:
  • Condilomas, enfermedad de Bowen, Paget extramamario, carcinoma epidermoide.

• Patrón histológico general
  • Neoplasia epitelial basaloide derivada de unidades pilosebáceas, con nidos/cuerdas de células basaloides en dermis, característica palisada periférica y artefacto de retracción entre tumor y estroma mucinoso. Marzuka 2015, Paolino 2017
• Hallazgos histológicos por subtipo
  • Rasgos comunes:
    • Células basaloides con núcleo oval hipercromático, escaso citoplasma.
    • Palisada periférica, hendiduras (retraction clefts) frente al estroma, estroma fibro-mixoide rico en mucina. Marzuka 2015
  • Nodular: nidos sólidos redondeados de basaloides, con ocasionales quistes, focos de diferenciación folicular.
  • Superficial: yemas/nidos pequeños conectados a la epidermis, crecimiento paralelo a la superficie.
  • Infiltrativo: cordones delgados angulados infiltrando dermis profunda; difícil delimitación; correlaciona con mayor riesgo de recidiva. Paolino 2017
  • Morféico: pequeñas cuerdas tumorales inmersas en estroma densamente colagenizado tipo morfea.
  • Micronodular: múltiples pequeños nidos redondeados profundos, poco visibles clínicamente, de comportamiento agresivo.
  • Basoescamoso: áreas de CBC mezcladas con diferenciación escamosa franca (queratinización), con mayor riesgo metastásico. Seidl-Philipp 2021
• Inmunohistoquímica / tinciones especiales: Útil sobre todo en diferenciales con tumores anexiales y carcinoma epidermoide:
  • Ber-EP4:
    • Alta sensibilidad y especificidad para CBC (positivo difuso en membrana/citoplasma de nidos tumorales).
    • Negativo o sólo periférico en muchos tricoepiteliomas / tricoblastomas y negativo en carcinoma epidermoide. Sunjaya 2017
  • Otros marcadores (patrones típicos):
    • Bcl-2: expresión difusa en CBC (en tricoepitelioma suele ser periférica).
    • CD10: positivo tumoral en CBC, más estromal en tricoepitelioma (útil para el diferencial). Paolino 2017
    • EMA/CEA: generalmente negativos en CBC (positivos en carcinoma anexial ductal / epidermoide).
    • CK20: resalta células de Merkel dispersas, útil en algunos diferenciales (p.ej. tricoepitelioma).
  • IF directa: no juega papel en el diagnóstico de CBC.
• Pruebas moleculares
  • No se requieren de rutina. Útiles en contexto de:
  • Síndrome de Gorlin (análisis germinal de PTCH1 / SUFU).
  • CBC avanzados/recidivantes con sospecha de resistencia a inhibidores de Hedgehog (mutaciones en SMO, GLI). Fania 2020, Naik 2022

• Tricoepitelioma / tricoblastoma (más estroma fibroso, estructuras foliculares papilares, CD10 estromal, Ber-EP4 menos difuso). Paolino 2017, Sunjaya 2017
• Carcinoma epidermoide bien diferenciado / queratoacantoma.
• Tumores anexiales basaloides (siringoma, porocarcinoma, carcinoma microquístico anexial).
• Neoplasias adnexiales benignas
• Metástasis cutáneas de carcinomas basaloides (p. ej. pulmón, mama) – suelen carecer de artefacto de retracción típico del CBC. Paolino 2017

• Pruebas básicas
  • Para CBC cutáneo típico de bajo riesgo, no se requieren estudios de laboratorio específicos; se solicitan exámenes preoperatorios estándar según comorbilidades y tipo de anestesia. Peris 2019, Naik 2022
• Estudios de imagen / técnicas no invasivas
• Dermatoscopia:
  • Estructuras típicas: vasos arboriformes, glóbulos/áreas ovoides azul-gris, ulceración, áreas blancas brillantes. Naik 2022, Fania 2020
• Microscopía confocal reflectante / OCT:
  • Útiles para delimitar bordes y evitar biopsias en lesiones seleccionadas. Naik 2022
• Ecografía cutánea de alta frecuencia / RM / TC:
  • Indicadas en CBC localmente avanzados (afectación ósea, perineural, órbita, base de cráneo) o para planear cirugía compleja/radioterapia. Peris 2019, Lang 2024
• Estudios de extensión (TC, PET-CT) sólo si se sospecha enfermedad metastásica (extremadamente infrecuente).
• Biopsia
  • Tipo de biopsia recomendada
    • Depende de tamaño, localización y necesidad reconstructiva:
      • Lesión pequeña, en área no crítica → escisión elíptica con márgenes oncológicos (3–4 mm en CBC de bajo riesgo) puede ser diagnóstico-terapéutica. Peris 2019
      • Lesiones en cara / morféicas / recidivadas / grandes:
        • Biopsia punch incisional profunda (hasta tejido celular subcutáneo) desde borde activo.
        • Alternativa: rasurado profundo (shave) + curetaje en CBC nodulares/superficiales en tronco y extremidades. Naik 2022
  • Consideraciones prácticas
    • Tomar muestra de la zona más representativa (borde elevado, área más indurada o pigmentada).
    • Suspender, si es posible, tratamientos tópicos destructivos recientes (crioterapia, imiquimod) que pueden alterar arquitectura.
    • Para sospecha de subtipo agresivo (morféico/infiltrativo) asegurar profundidad suficiente (≥4–5 mm).
  • Contraindicaciones
    • Contraindicaciones relativas habituales de biopsia cutánea (trastornos de coagulación no corregidos, infección local importante, negativa del paciente).
  • Fijación / envío
    • Formalina al 10% estándar para histología.

• Primera línea (lesiones resecables)
  • Cirugía
    • Tratamiento de elección para la mayoría de los CBC. Peris 2019, Lang 2024
    • Márgenes sugeridos (orientativos, ajustar según riesgo y anatomía):
      • CBC de bajo riesgo (nodular/superficial, <2 cm, no H-zona): 3–4 mm de margen clínico.
      • CBC de alto riesgo (morféico/infiltrativo, recidivado, >2 cm, H-zona): ≥5–10 mm o cirugía micrográfica tipo Mohs. Peris 2019
    • Cirugía de Mohs indicada en:
      • Localizaciones críticas (párpado, nariz, oreja, labio, manos).
      • Histología agresiva, tumores recidivados, márgenes mal definidos. Naik 2022, Lang 2024
  • Terapias locales no quirúrgicas (para CBC superficial/bajo riesgo seleccionados)
    • Imiquimod 5% tópico (pauta 5–7 noches/semana durante 6 semanas – ajustar a guía):
      • Eficaz principalmente en CBC superficiales pequeños. Peris 2019, Lang 2024
    • 5-fluorouracilo 5% tópico: alternativa para CBC superficiales.
    • Terapia fotodinámica (PDT) con ALA/MAL:
      • Útil en CBC superficiales y algunos nodulares delgados, con buen resultado cosmético; alta tasa de recurrencia en subtipos agresivos. Lang 2024, Hoellwerth 2024
    • Curetaje + electrocoagulación / criocirugía:
      • Válidos para lesiones pequeñas, bien delimitadas, en tronco y extremidades en pacientes seleccionados; no recomendados en H-zona ni subtipos agresivos. Peris 2019
    • Radioterapia
      • Opción de primera línea o adyuvante cuando la cirugía no es posible o deja secuelas inaceptables (paciente frágil, localización crítica, rechazo a cirugía).
      • Riesgo de radionecrosis y de segundas neoplasias a largo plazo. Peris 2019, Lang 2024

• Segunda/tercera línea – enfermedad localmente avanzada o metastásica
  • Inhibidores de la vía Hedgehog (HHI)
    • Indicados en: CBC localmente avanzado (laCBC) o metastásico (mCBC) no candidatos a cirugía ni radioterapia curativa, o tras fracaso de estas. Peris 2019, Queirolo 2023, Hoellwerth 2024
      • Vismodegib 150 mg VO una vez/día:
        • Ensayo pivotal ERIVANCE BCC: tasa de respuesta objetiva ~43% en laCBC y 30% en mCBC; muchas respuestas duraderas. Sekulic 2012
        • EA frecuentes: calambres musculares, disgeusia, alopecia, pérdida de peso, fatiga. Sekulic 2012, Hoellwerth 2024
      • Sonidegib 200 mg VO una vez/día:
        • Ensayo BOLT, análisis 42 meses: respuestas duraderas con perfil de seguridad manejable; dosis de 200 mg mejor tolerada que 800 mg. Dummer 2020
        • EA: similares a vismodegib (calambres, alopecia, disgeusia), más elevación de CPK y mialgias. Hoellwerth 2024
      • Inmunoterapia anti-PD-1 (tercera línea habitual)
        • Cemiplimab (3 mg/kg cada 2 semanas o 350 mg c/3 semanas, según esquema):
          • Ensayo fase 2 en CBC tras fracaso/intolerancia a HHI: tasa de respuesta ~31%, muchas de ellas duraderas. Stratigos 2021
          • Guías AIOM y revisiones recientes lo recomiendan en pacientes que no responden o no toleran HHI. Queirolo 2023, Hoellwerth 2024
          • EA: toxicidad inmunomediada (tiroiditis, colitis, hepatitis, neumonitis, hipofisitis) comparable a otros anti-PD-1.

• Cuidados generales y monitorización
  • Fotoprotección estricta (FPS alto, ropa, evitar sol pico) y educación en autoexploración. Verkouteren 2017
  • Seguimiento a largo plazo: alto riesgo de nuevos CBC y otros cánceres queratinocíticos. Verkouteren 2017, Naik 2022
  • En HHI:
    • Monitorizar peso, estado nutricional, tolerancia; considerar pausas de tratamiento (“drug holidays”) en estrategias de mantenimiento. Hoellwerth 2024
    • Teratogenicidad importante → anticoncepción estricta (mujeres en edad fértil y varones con pareja fértil).
  • En cemiplimab:
    • Controles periódicos de función tiroidea, hepática, renal, glucemia, y vigilancia clínica de síntomas de toxicidad inmune. Stratigos 2021, Queirolo 2023

• Contraindicaciones relevantes
  • HHI:
    • Embarazo y lactancia (teratogénicos).
    • Precaución en pacientes con pérdida de peso significativa, fragilidad extrema o comorbilidades descompensadas. Queirolo 2023, Hoellwerth 2024
  • Cemiplimab:
    • Precaución en enfermedades autoinmunes activas, antecedentes de rechazo de trasplante de órgano sólido, necesidad de inmunosupresión crónica alta dosis.

• CBC periorificiales (canto medial, ala nasal, trago, canal auditivo, canto interno) → alto riesgo de invasión perineural, orbitocraneal → valorar imagen avanzada y Mohs/radioterapia. Peris 2019, Lang 2024
• Subtipos morféico, infiltrativo, micronodular, basoescamoso, tumores >2 cm, recidivados → mayor riesgo de recidiva/metástasis.
• Múltiples CBC antes de los 30–35 años → descartar síndrome de Gorlin (NBCCS) u otras genodermatosis; valorar estudio genético. Fania 2020
• Pacientes inmunodeprimidos (trasplante, tratamiento inmunosupresor crónico) → riesgo de CBC más agresivos y multifocales; seguimiento estrecho. Seidl-Philipp 2021
• Lesiones de larga evolución con ulceración profunda, dolor, parestesias o déficit motor → sospechar invasión perineural/ósea.

• “Pápula perlada con telangiectasias arboriformes y borde sobreelevado translúcido” en cara = CBC nodular hasta demostrar lo contrario.
• En dermatoscopia, combinación de vasos arboriformes + estructuras azul-gris + ulceración es altamente sugestiva de CBC. Naik 2022
• Un CBC “eccematoide” en tronco (placa eritematodescamativa asintomática y persistente) suele ser un CBC superficial, no un eccema crónico.
• Histológicamente, la tríada palisada periférica + artefacto de retracción + estroma mucinoso es casi patognomónica de CBC. Marzuka 2015, Paolino 2017
• Ber-EP4 difuso tumoral y CD10 tumoral favorecen CBC frente a tricoepitelioma/tricoblastoma. Sunjaya 2017

• Marzuka AG, Book SE. Basal cell carcinoma: pathogenesis, epidemiology, clinical features, diagnosis, histopathology, and management. Yale J Biol Med. 2015;88(2):167–179. PMID: 26029015. DOI: no disponible en PubMed.
  PubMed – Revisión clásica muy completa sobre patogénesis (vía Hedgehog), clínica, histología y opciones terapéuticas, con énfasis en cirugía y Mohs.

• Verkouteren JAC, Ramdas KHR, Wakkee M, Nijsten T. Epidemiology of basal cell carcinoma: scholarly review. Br J Dermatol. 2017;177(2):359–372. PMID: 28220485. DOI: 10.1111/bjd.15321.
  PubMed – Revisión epidemiológica de alto nivel que resume incidencia mundial, factores de riesgo y carga sanitaria del CBC.

• Chinem VP, Miot HA. Epidemiology of basal cell carcinoma. An Bras Dermatol. 2011;86(2):292–305. PMID: 21603813. DOI: 10.1590/S0365-05962011000200013.
  PubMed – Revisión centrada en epidemiología y factores de riesgo, con buen detalle de fototipos, exposición solar y genética.

• Fania L, Didona D, Morese R, et al. Basal cell carcinoma: From pathophysiology to novel therapeutic approaches. Biomedicines. 2020;8(11):449. PMID: 33137936 (vía PMC). DOI: 10.3390/biomedicines8110449.
  PMC – Revisión moderna de fisiopatología (vía HH, genética) y terapias emergentes, incluyendo HHI e inmunoterapia.

• Seidl-Philipp M, Frischhut N, Höllweger N, Schmuth M, Nguyen VA. Known and new facts on basal cell carcinoma. J Dtsch Dermatol Ges. 2021;19(7):1021–1041. PMID: 34288482. DOI: no disponible en resumen PubMed.
  PMC – Revisión extensa que resume factores de riesgo, curso clínico, subtipos de alto riesgo y conceptos actuales de manejo.

• Naik PP, Desai MB. Basal cell carcinoma: A narrative review on contemporary diagnosis and management. Oncol Ther. 2022;10:317–335. PMID: 36200226 (vía PMC). DOI: 10.1007/s40487-022-00201-8.
  PMC – Narrativa práctica enfocada en evaluación diagnóstica (incluyendo dermatoscopia e imagen) y estrategias terapéuticas actuales, útil para la práctica diaria.

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  PMC – Revisión histopatológica de NMSC, con excelente descripción de subtipos histológicos de CBC y sus diferenciales.

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  PMC – Guía alemana S2k actualizada, detalla algoritmos de manejo, papel de PDT, radioterapia, HHI y seguimiento.

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