Psoriasis (y variantes)

• Enfermedad inmunomediada con eje IL-23/Th17/IL-17 central; interacción de predisposición genética (HLA-C*06:02, IL23/IL23R, etc.) con desencadenantes (infecciones estreptocócicas, fármacos, trauma/Koebner, tabaquismo —especial en palmoplantar—). Chhabra 2022, Kim 2017, Brunasso 2021

• Lesión elemental: Placa eritemato-escamosa bien delimitada (escama micácea), prurito variable. Kim 2017
• Zonas: Extensores (codos/rodillas), cuero cabelludo, región lumbosacra, pliegue interglúteo, uñas; variantes en pliegues, palmas/plantas, genital. Raharja 2021
• Prototipo: Placas simétricas, fenómeno de Koebner, signo de Auspitz, anillos de Woronoff. Kim 2017
• Hallazgos clínicos:
  • Ungueal: pitting, manchas “en gota de aceite”, onicólisis, hiperqueratosis subungueal. Battista 2023, Hadeler 2021
  • Cuero cabelludo: placas con límite neto más allá de la línea de implantación. Mosca 2021
  • Genital: eritema liso con mínima escama; dolor/prurito, dispareunia. Beck 2018, Hong 2021
• Evolución: Curso crónico-recurrente, brotes asociados a estrés, infecciones (guttata post-estreptocócica), fármacos (β-bloqueadores, litio, anti-TNF). Kim 2017
• Formas atípicas/variantes:
  • Guttata (pápulas “en gota” tras faringitis estreptocócica; considerar cultivo/ASO). Tsoi 2022

  • Inversa/intertriginosa (placas eritematosas lisas, maceración; alta confusión con candidiasis/DCA). Micali 2019

  • Palmoplantar: hiperqueratósica dolorosa y/o pustulosis; fuerte asociación con tabaquismo. Heidemeyer 2023, Brunasso 2021

  • Pustulosa generalizada (GPP): fiebre, malestar, pústulas estériles difusas; urgencia dermatológica. Puig 2024

  • Eritrodérmica: eritema >90% SC con inestabilidad térmica y riesgo de deshidratación/infección. Singh 2016

• Eccema crónico/DCA
• Dermatitis seborreica (especial en cuero cabelludo)
• Tiñas (corporis/capitis)
• Pitiriasis rubra pilaris
• Sífilis secundaria
• Liquen simple crónico
• Candidiasis de pliegues
• Dishidrosis (pp)
• Queratodermias
• Dermatitis por contacto.

• Patrón: Dermatitis psoriasiforme (acantosis regular). Balan 2021
• Hallazgos clave: Hiper/paraqueratosis con microabscesos de Munro y pústulas espongiformes de Kogoj; pérdida/adelgazamiento de capa granulosa; elongación de crestas epidérmicas “en maza”; placas suprapapilares delgadas; capilares dérmicos dilatados; infiltrado linfo-neutrofílico superficial. Balan 2021
• Tinciones/IF/IHQ: DIF generalmente negativa; queratinas K16/K17 e índice proliferativo (Ki-67) elevados pero no diagnósticos de rutina. Tohyama 2019, Balan 2021
• Pruebas moleculares: No requeridas para psoriasis vulgar; en GPP puede considerarse IL36RN en casos familiares/infantiles. Puig 2024

• Dermatitis eccematosa crónica
• Pitiriasis rubra pilaris (patrón en “damero”/tablero ajedrez)
• Sífilis secundaria (plasmocitos)
• Liquen simple crónico
• Dermatitis seborreica psoriasiforme
• Reacciones farmacológicas psoriasiformes.

• Antes de sistémicos/biológicos: BH (biometría hemática), PFH, PF renal, lípidos (acitretina), HBsAg/anti-HBc/anti-HBs, anti-VHC, VIH; tamizaje de TB (IGRA o PPD) y Rx tórax según contexto; β-HCG en mujeres con potencial gestacional. Elmets 2021, Menter 2019

• Guttata: cultivo faríngeo/ASO si antecedente sugestivo. Tsoi 2022

• Comorbilidades: tamizaje de artritis psoriásica, síndrome metabólico, riesgo cardiovascular, salud mental.

• Biopsia:
  • Tipo: Punch 4–5 mm de borde activo de placa sin tratamiento tópico reciente; incluir epidermis y dermis reticular superficial. Kimmel 2018, Balan 2021
  • Consideraciones: Evitar áreas excoriadas/infectadas; suspender esteroide tópico 1–2 semanas si es posible; en pustulosa muestrear pústulas recientes. Balan 2021
  • Contraindicaciones: Relativas (anticoagulación sin control, infección no tratada). Kimmel 2018
  • Fijación: Formalina 10% para H&E; medio fresco/salino para IFD si se sospecha otro proceso ampollar concomitante. Kimmel 2018

Primera línea (leve-moderada, sitios no especiales)

• Tópicos: Corticoides (potencia según sitio) ± análogos de vitamina D; combinación útil y segura. Elmets 2021, Mosca 2021

• Fototerapia: NB-UVB; PUVA en seleccionados. Elmets 2021

• Sitios especiales

  • Inversa/genital: Corticoide de baja-media potencia a cortos cursos, inhibidores de calcineurina(tacrolimus/pimecrolimus) como ahorradores; cuidados de maceración/antecandidiasis. Beck 2018, Hong 2021, Dattola 2018

  • Palmoplantar hiperqueratósica: esteroide potente con queratolíticos (urea/ácido salicílico) ± fototerapia; considerar acitretina. Miceli 2023

  • Cuero cabelludo: esteroides tópicos potentes/espumas + calcipotriol; champús queratolíticos. Mosca 2021

  • Ungueal: intralesional triamcinolona (matriz), tópicos potentes/avitamina D; sistémicos si severa o con PsA. Hadeler 2021, Battista 2023

Sistémicos (moderada-severa, refractaria, sitios especiales, comorbilidad con PsA)

• No biológicos: Metotrexato, ciclosporina (inducción corta), acitretina, apremilast; selección por perfil/objetivos/contraindicaciones. Elmets 2021

• Biológicos (inducción/mantenimiento):

  • Anti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept).

  • IL-12/23 (ustekinumab).

  • IL-17A/F o receptor (secukinumab, ixekizumab, brodalumab).

  • IL-23 p19 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab).
    La evidencia comparativa (inductiva, PASI90) favorece IL-17/IL-23 sobre otras clases. Menter 2019, Sbidian 2022, Armstrong 2021

• Moléculas pequeñas nuevas: Deucravacitinib (inhibidor TYK2) aprobado para placas moderadas-severas (considerar en candidatos sin biológicos o como alternativa oral). Elmets 2021

  • Pustulosa generalizada (GPP)

  • Manejo de soporte + control rápido: ciclosporina, infliximab; spesolimab (anti-IL-36R) aprobado para brotes con respuesta rápida. Puig 2024, Bachelez 2021

• Eritrodérmica

• • Hospitalización, soporte (líquidos, temperatura, infecciones), ciclosporina o infliximab como primera línea; considerar IL-17/IL-23 si falla/contraindicación. Singh 2016, Potestio 2023

Cuidados/seguridad

• Metotrexato: hepatotoxicidad, mielosupresión; evitar embarazo/alcool; vigilar PFH/BH. Elmets 2021

• Acitretina: teratogénica (evitar embarazo y anticoncepción prolongada), dislipidemia; PFH/lípidos. Elmets 2021

• Ciclosporina: nefrotoxicidad/HTA; creatinina/TA. Elmets 2021

• IL-17: candidiasis mucocutánea y riesgo/agravamiento de EII en susceptibles. Eshwar 2022, Feng 2022

• Biológicos en general: tamizaje y vigilancia de TB antes de inicio; HBV/HCV; infecciones. Megna 2024, Menter 2019

Contraindicaciones destacadas

• Absolutas: embarazo (metotrexato, acitretina), hepatopatía severa (metotrexato), infección activa grave (biológicos). Elmets 2021

• Relativas: ERC (ciclosporina), EII (bloqueo IL-17), antecedentes de TB no tratada (cualquier biológico). Eshwar 2022, Megna 2024

• Fiebre, malestar sistémico, pústulas difusas → sospecha GPP (indicación de tratamiento urgente). Bachelez 2021

• Eritrodermia (>90% SC), hipotermia/deshidratación → hospitalizar. Singh 2016

• Inicio de biológicos: tamizaje de TB, HBV, HCV, VIH y vacunación actualizada. Menter 2019

• Embarazo: contraindicado metotrexato/acitretina. Elmets 2021

• IL-17: vigilar candidiasis y antecedentes de EII. Eshwar 2022

• Cribado de riesgo CV y salud mental (depresión/ansiedad). Garshick 2021

• Signo de Auspitz (punteado hemorrágico al retirar escama) y Koebner (lesiones en áreas de trauma) apoyan el diagnóstico. Kim 2017

• Uñas con pitting/mancha oleosa son muy sugerentes. Hadeler 2021

• En pliegues/genital, buscar placas lisas eritematosas con poca escama y descartar candidiasis. Hong 2021

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