Dermatosis pustulosa subcorneal (Sneddon-Wilkinson)

• Numerosos casos y revisiones documentan paralelismo entre la actividad de la DPS y la paraproteinemia IgA; en algunos pacientes la remisión cutánea completa se produjo tras el tratamiento antineoplásico del mieloma. Wallach 1982, Kasha 1988, von dem Borne 2017, Watts 2016.

• Existe un subtipo de pénfigo IgA tipo DPS, con autoanticuerpos IgA contra desmocolina-1, clínica e histológicamente muy similar a la DPS clásica. Yasuda 2000.
  • En estos casos la inmunofluorescencia directa e indirecta muestran depósito intercelular de IgA en epidermis superior; se considera por muchos autores una entidad distinta dentro del espectro de pénfigo IgA. Hodak 1990, Yasuda 2000, Watts 2016.

• Pústula flácida subcórnea, de 2–5 mm, estéril, a menudo con hipopión (mitad inferior llena de pus y mitad superior clara) formando “lagos de pus” superficiales. Cheng 2008, Watts 2016, Bhargava 2020.

• Tronco (sobre todo regiones inframamarias, abdominal y paravertebral).
• Pliegues: axilas, ingles, región submamaria, pliegues inguino-crurales.
• Extremidades proximales.
• Cara, cuero cabelludo, mucosas y palmas/plantas se afectan rara vez. Cheng 2008, Watts 2016, Bhargava 2020.

• Pústulas flácidas sobre piel eritematosa o casi normal, que se agrupan en anillos, arcos o figuras serpiginosas, con coalescencia en placas policíclicas. Cheng 2008, Watts 2016.
• Existencia de colarete descamativo periférico tras el colapso de las pústulas, con hiperpigmentación postinflamatoria residual. Bhargava 2020.
• Prurito leve o sensación de quemazón; dolor mínimo.
• El paciente suele estar afebril y en buen estado general, sin compromiso sistémico llamativo, a diferencia de la psoriasis pustulosa generalizada o de la AGEP. Cheng 2008, Watts 2016.

• Distribución simétrica tronco-pliegues.
• Pústulas recurrentes en “oleadas”, con áreas en distintos estadios evolutivos.
• Puede coexistir con otras dermatosis neutrofílicas (p. ej. pioderma gangrenoso) o con psoriasis, lo que complica el diagnóstico. Cheng 2008, Watts 2016.

• Curso crónico-recidivante durante años o décadas, con remisiones parciales espontáneas o inducidas por tratamiento. Watts 2016, Bhargava 2020.
• En algunos pacientes, la DPS puede evolucionar a psoriasis pustulosa generalizada o se re-clasifica como tal tras el seguimiento e histología repetida. Sanchez 1983, Cheng 2008.

• Formas localizadas (p.ej. pliegues aislados o región acral). Watts 2016.
• Variante pediátrica: DPS en niños y adolescentes, muy rara pero bien documentada. Alhafi 2021.
• Inicio en embarazo. Bhargava 2020.
• Casos con clínica parcialmente eczematosa/papulo-costrosa que dificultan la diferenciación con eczema o psoriasis en placas, descritos en revisiones recientes. Watts 2016, Bhargava 2020.

• Pústulas sobre placas eritemato-escamosas de psoriasis, fiebre, mal estado general, leucocitosis.
• Curso más agudo y potencialmente grave.
• Histología con pustulosis intraepidérmica (pústulas de Kogoj) y psoriasis típica.
  Sanchez 1983, Owczarczyk-Saczonek 2018.

• Pústulas/vesículas flácidas, a veces sobre piel eritematosa, superficialmente muy similar.
• DIF con depósito intercelular de IgA; autoanticuerpos contra desmocolina-1 (tipo DPS) o desmogleína-1 (tipo foliáceo).
  Hodak 1990, Yasuda 2000.

• Inicio muy agudo tras fármaco, fiebre elevada, neutrofilia marcada, pústulas no foliculares sobre eritema difuso, curso autolimitado.
• DPS es más crónica, sin toxicidad sistémica importante.

• Vesículas/pápulas agrupadas en superficies extensoras, prurito intenso, asociación a enfermedad celíaca, IgA granular en la unión dermoepidérmica.

• Costras melicéricas, localización periorificial, cultivo positivo a estafilococo/estreptococo.

• Dermatosis pustular subcórnea neutrofílica:
  • Gran pústula unilocular subcórnea (justo bajo el estrato córneo) rellena de neutrófilos.
  • Epidermis con leve acantosis y espongiosis; posible presencia de algunos queratinocitos acantolíticos pero la acantólisis es discreta o ausente.
    Cheng 2008, Watts 2016.
  • Dermis: infiltrado perivascular superficial de neutrófilos y linfocitos; ocasionales eosinófilos.

• Pústulas pueden ser aisladas o confluyentes formando “lagos de pus”.
• Ausencia de necrosis epidérmica llamativa o vasculitis verdadera.
• No hay elongación psoriasiforme marcada de crestas como en psoriasis pustulosa. Sanchez 1983, Cheng 2008.

• H&E suficiente para orientar fuertemente a DPS.
• Tinciones especiales (para descartar otros procesos):
  • PAS / PAS-Grocott: descartar levaduras/hifas (candidiasis).
  • Gram: descartar colonización bacteriana intensa (impétigo).
• Inmunofluorescencia directa (IFD):
  • En DPS clásica: a menudo negativa o con depósitos inespecíficos de IgG, IgM, fibrinógeno y C3 en zonas subcórneas o en membrana basal. Velez 2011, Cheng 2008.
  • En pénfigo IgA tipo DPS: depósito intercelular de IgA en epidermis superior, a veces con IgG/C3 asociados. Hodak 1990, Yasuda 2000.
• Inmunohistoquímica:
  • Positividad para marcadores neutrofílicos (mieloperoxidasa), HLA-DP/DQ/DR, CD68, etc., documentada como apoyo al componente inmunológico. Velez 2011.

• Pústulas intraepidérmicas (pústulas espongiformes de Kogoj), hiperplasia psoriasiforme, paraqueratosis, vasos dilatados y elongación de crestas, distribuidas difusamente más que estrictamente subcórneales.
  Sanchez 1983, Owczarczyk-Saczonek 2018.

• Vesículo-pústulas intraepidérmicas con acantólisis prominente e IgA intercelular; en tipo DPS la pústula es subcórnea, pero con más acantólisis y un patrón inmunológico positivo. Hodak 1990, Yasuda 2000.

• Pústulas subcórneas e intraepidérmicas con espongiosis, edema dermal papilar, abundantes eosinófilos e incluso necrosis queratinocitaria.

• Pústulas subcórneas con costras sero-purulentas espesas; se ven bacterias en Gram/PAS; infiltrado neutrofílico más intenso y desestructuración epidérmica.

• Microabscesos neutrofílicos con levaduras/hifas PAS positivas.

• microabscesos neutrofílicos en papilas dérmicas y vesículas subepidérmicas, IgA granular en la unión dermoepidérmica.

• Hemograma completo, VSG/ PCR.
• Perfil hepático y renal basal.

• Electroforesis de proteínas séricas e inmunofijación para descartar gammopatía monoclonal IgA; considerar cadenas ligeras libres séricas y proteinuria de 24h. Wallach 1982, Kasha 1988, von dem Borne 2017, Watts 2016.
• Si hay paraproteína significativa: derivar a hematología; estudio de médula ósea e imagen (radiografía esquelética / TC / PET) según protocolo de mieloma.
• Según clínica: autoanticuerpos (ANA, FR), estudio de EII, etc. Cheng 2008, Bhargava 2020.

• G6PD (obligatorio).
• Hemograma y reticulocitos, bilirrubina, LDH.
• Función hepática y renal.
• Estos parámetros deben monitorizarse periódicamente por riesgo de hemólisis, metahemoglobinemia y agranulocitosis. Coleman 1993, Paniker 2001.

• Tipo de biopsia recomendada
  • Biopsia punch de 4–5 mm o incisional sobre una pústula reciente, íntegra, idealmente en el borde activo de la lesión:
    • Para H&E: piel lesional con epidermis completa y dermis superficial.
    • Para IFD: segundo punch en piel perilesional (2–3 mm de la lesión) enviado en solución salina/Michel.
      Cheng 2008, Velez 2011, Yasuda 2000, Watts 2016.
• Consideraciones prácticas
  • Evitar zonas con costras gruesas, franca sobreinfección o lesiones muy antiguas (la pústula puede estar ya colapsada).
  • Suspender, si es posible, corticoides tópicos potentes varios días antes para mejorar el rendimiento de IF.
  • Si se sospecha fuertemente pénfigo IgA, avisar al patólogo para priorizar la IFD y estudios de autoanticuerpos.
• Contraindicaciones
  • Las habituales de cualquier biopsia cutánea (trastornos de la coagulación importantes, antiagregantes/anticoagulantes sin manejo previo, infección severa local). No hay contraindicaciones específicas por la DPS.
• Fijadores y envío
  • H&E: formalina tamponada al 10 %.
  • IFD: suero fisiológico o medio de Michel (coordinar con el laboratorio para recolección inmediata)

• Dapsona (fármaco de elección clásico):
  • Dosis habitual: 50–150 mg/día VO (iniciar 50–75 mg y ajustar según respuesta y tolerancia). Cheng 2008, Watts 2016, Bhargava 2020.
  • Suele producir respuesta rápida (pocas semanas) con disminución de nuevas pústulas; pueden requerirse dosis de mantenimiento a largo plazo. Watts 2016.
  • Mecanismo: inhibe migración y función de neutrófilos, reduce el “respiratory burst”. Coleman 1993, Paniker 2001.
  • Monitorización y seguridad de dapsona:
    • Efectos adversos claves: hemólisis dosis-dependiente, metahemoglobinemia, agranulocitosis idiosincrática, neuropatía periférica, hepatotoxicidad. Coleman 1993, Paniker 2001.
    • Monitorización sugerida:
      • Hemograma + recuento de reticulocitos semanal durante el primer mes, luego mensual 3–6 meses, luego cada 3–6 meses.
      • Función hepática y renal periódica.
      • Vigilar síntomas: disnea, cianosis, cefalea, ictericia, orina oscura, fiebre inexplicada.
• Sulfapiridina / sulfasalazina:
  • Alternativa en pacientes intolerantes a dapsona; con mecanismos y toxicidades semejantes (hemólisis, metahemoglobinemia). Paniker 2001.

• Retinoides sistémicos (acitretina):
  • Dosis aproximada: 0,3–0,5 mg/kg/día.
  • Caso clásico de DPS resistente a dapsona con respuesta rápida y sostenida a acitretina; requieren dosis de mantenimiento para evitar recaídas. Marlière 1999.
  • Efectos adversos: hepatotoxicidad, hiperlipidemia, teratogenicidad (contracepción estricta).
• Fototerapia:
  • NB-UVB o PUVA como monoterapia o en combinación con dosis reducidas de dapsona; reportes de buena respuesta clínica. Cheng 2008, Bordignon 2008.
• Corticoides sistémicos:
  • Útiles como puente (dosis moderadas, cursos cortos) mientras se instaura dapsona, retinoides o biológicos. Watts 2016.
• Biológicos (anti-TNFα):
  • Casos con infliximab, adalimumab, etanercept y otros anti-TNF con buena respuesta en DPS multirresistente, muchas veces en el contexto de patología inflamatoria asociada. Cheng 2008, Watts 2016, Guérin 2021.
  • Serie de casos reciente muestra remisión con anti-TNFα en DPS refractaria a múltiples terapias. Guérin 2021.
• Otros fármacos reportados:
  • Colchicina, ciclosporina, azatioprina, metotrexato, tetraciclinas, minociclina, vitamina E, etc., principalmente en reportes aislados o en combinación. Cheng 2008, Watts 2016, Wanberg 2024.
• Revisión de terapias sin dapsona:
  • Revisión reciente compila casos de DPS tratados exitosamente con retinoides, fototerapia, anti-TNF y otros sin usar dapsona (por contraindicación o refractariedad). Wanberg 2024.

• Dapsona:
  • Evitar en déficit de G6PD, anemia significativa, cardiopatía o neumopatía graves; precaución en insuficiencia hepática. Coleman 1993, Paniker 2001.
  • Vigilar signos de hemólisis/methemoglobinemia y agranulocitosis (fiebre, odinofagia, úlceras orales).
• Retinoides (acitretina):
  • Control periódico de perfil lipídico y hepático; contracepción estricta en mujeres en edad fértil.
• Biológicos anti-TNF:
  • Descartar infección latente (tuberculosis, hepatitis B/C) antes de iniciar; monitorizar infecciones y riesgo de neoplasias. Guérin 2021.

• Dapsona:
  • Absolutas: déficit G6PD, anemia hemolítica activa, antecedentes de agranulocitosis por sulfonas.
  • Relativas: embarazo (caso exitoso descrito, pero se recomienda evaluación riesgo-beneficio individual), cardiopatía/hipoxia significativas. Bhargava 2020, Paniker 2001.
• Acitretina: embarazo, lactancia, hepatopatía grave, dislipidemia no controlada.
• Anti-TNF: infecciones activas, tuberculosis latente no tratada, neoplasias activas.

• Electroforesis e inmunofijación sérica al diagnóstico y seguimiento periódico; la DPS puede preceder al mieloma. Wallach 1982, Kasha 1988, von dem Borne 2017, Watts 2016.

• IFD muestra IgA intercelular, hay acantólisis prominente o evolución atípica; esto cambia clasificación y manejo. Hodak 1990, Yasuda 2000.

• Verificar G6PD antes de iniciar; hemólisis grave y metahemoglobinemia pueden ser potencialmente letales. Coleman 1993, Paniker 2001.
• Suspender ante fiebre, odinofagia o síntomas de agranulocitosis.

• Si aparece fiebre, mal estado general, leucocitosis importante y afectación extensa, reconsiderar diagnóstico y manejo. Sanchez 1983, Cheng 2008.

1. Pústulas flácidas superficiales con hipopión, en patrón anular/serpiginoso.
2. Distribución en tronco y pliegues, con paciente afebril y relativamente asintomático.
3. Biopsia con gran pústula subcórnea neutrofílica sin cambios psoriásicos marcados.

Watts PJ, Khachemoune A. Subcorneal pustular dermatosis: A review of 30 years of progress. Am J Clin Dermatol.2016;17(6):653-671.
DOI: 10.1007/s40257-016-0202-8. PMID: 27349653.
Revisión amplia de la literatura sobre DPS en las últimas tres décadas: clínica, asociaciones (incluyendo gammopatías IgA), patogénesis, diferenciales con psoriasis pustulosa y pénfigo IgA, y opciones terapéuticas con énfasis en dapsona, retinoides, inmunosupresores, biológicos y fototerapia.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27349653/

Cheng S, Edmonds E, Ben-Gashir M, Yu RC. Subcorneal pustular dermatosis: 50 years on. Clin Exp Dermatol.2008;33(3):229-233.
DOI: 10.1111/j.1365-2230.2008.02706.x. PMID: 18355359.
Revisión histórica a 50 años de la descripción original, resumiendo criterios diagnósticos clínico-histológicos, asociaciones sistémicas (incluyendo gammopatía IgA y neoplasias) y respuesta a dapsona y otras terapias.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18355359/

Bhargava S, Kumar U, Kroumpouzos G. Subcorneal pustular dermatosis: Comprehensive review and report of a case presenting during pregnancy. Int J Womens Dermatol. 2020;6(3):131-136.
DOI: 10.1016/j.ijwd.2020.02.003. PMID: 32637535.
Revisión concisa y caso de DPS de inicio en embarazo tratado exitosamente con dapsona; discute el posible papel del entorno Th17/Th2 gestacional en la patogénesis y repasa en detalle clínica, asociaciones y manejo.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32637535/

Abreu Velez AM, Smith JG Jr, Howard MS. Subcorneal pustular dermatosis: an immunohistopathological perspective. Int J Clin Exp Pathol. 2011;4(5):526-529.
PMID: 21738824.
Caso de DPS con estudio detallado de inmunofluorescencia e inmunohistoquímica que demuestra depósitos de fibrinógeno, inmunoglobulinas y C3, así como expresión de HLA-DP/DQ/DR y marcadores de mastocitos/macrófagos, apoyando un complejo trasfondo inmune en DPS.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21738824/

Ono S, et al. Subcorneal pustular dermatosis exhibiting a high serum TARC/CCL17 level. Acta Derm Venereol.2013;93(3):355-356.
DOI: 10.1159/000348241. PMID: 23525135.
Caso de DPS con TARC/CCL17 sérico muy elevado, lo que sugiere participación de vías Th2/Th17; discute implicaciones para la comprensión inmunológica de las dermatosis neutrofílicas.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23525135/

Takematsu H, Tagami H. Quantification of chemotactic peptides (C5a anaphylatoxin and IL-8) in psoriatic lesional skin. Arch Dermatol. 1993;129(1):74-80.
PMID: 8420495.
Estudio que cuantifica C5a/C5a-desArg e IL-8 en psoriasis y dermatosis pustulosas estériles, incluyendo DPS; demuestra aumentos significativos de estos quimioatrayentes en escamas lesionales, apoyando su papel en la migración transepidérmica de neutrófilos.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8420495/

Kasha TH Jr, Epinette WW, Byers HR, et al. Subcorneal pustular dermatosis (Sneddon-Wilkinson disease) in association with a monoclonal IgA gammopathy: a report and review of the literature. J Am Acad Dermatol. 1988;19(5 Pt 2):965-970.
PMID: 3056995.
Describe DPS asociada a gammopatía monoclonal IgA con revisión de literatura que cuantifica la frecuencia de esta asociación, resaltando la necesidad de cribado hematológico sistemático.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3056995/

Wallach D, Cottenot F. Subcorneal pustular dermatosis and monoclonal IgA. Arch Dermatol. 1982;118(2):103-108.
PMID: 6809031.
Serie de casos que establece la relación entre DPS y paraproteinemia IgA, discutiendo la posible naturaleza paraneoplásica en algunos pacientes.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6809031/

von dem Borne PA, et al. Complete remission of skin lesions in a patient with subcorneal pustular dermatosis treated with antimyeloma therapy: association with disappearance of M-protein. Acta Derm Venereol. 2017;97(8):1049-1050.
PMID: 27516004.
Caso que muestra remisión completa de DPS tras tratamiento del mieloma asociado, con desaparición de la proteína M, apoyando un vínculo patogénico directo entre la gammopatía y la dermatosis.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27516004/

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Define el subtipo de pénfigo IgA tipo DPS y demuestra autoanticuerpos IgA dirigidos contra desmocolina-1, delimitando mejor la frontera entre DPS clásica y las variantes de pénfigo IgA.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10886149/

Hodak E, et al. The clinical and histopathological spectrum of IgA pemphigus—report of two cases. Clin Exp Dermatol. 1990;15(3):198-204.
PMID: 2279341.
Describe el espectro clínico e histológico del pénfigo IgA, incluyendo formas tipo DPS, y enfatiza la importancia de la inmunofluorescencia para distinguirlo de DPS y otras dermatosis pustulosas.
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Sanchez NP, Van Scott EJ, Stoughton RB, et al. Subcorneal pustular dermatosis and pustular psoriasis. A clinicopathologic correlation. Arch Dermatol. 1983;119(12):903-911.
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Estudio clásico que compara clínicamente e histológicamente DPS y psoriasis pustulosa, destacando solapamientos y criterios útiles para la diferenciación.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6351757/

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Análisis retrospectivo de psoriasis pustulosa anular; relevante como diferencial de DPS y para entender variaciones histológicas de la psoriasis pustulosa.
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Caso pediátrico con revisión de los pocos casos descritos en niños, subrayando diferencias epidemiológicas y consideraciones terapéuticas en población pediátrica.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35004040/

Bordignon M, et al. Subcorneal pustular dermatosis (Sneddon-Wilkinson disease) with absence of desmoglein 1 and 3 antibodies: case report and literature review. Dermatology. 2008;217(1):73-76.
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Caso de DPS con serología negativa para autoanticuerpos antidesmogleína, tratado con dapsona y NB-UVB; apoya la distinción inmunológica frente al pénfigo IgA.
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Reporte de DPS resistente a dapsona con respuesta rápida y mantenida a acitretina; propone retinoides como opción eficaz cuando dapsona está contraindicada o es inefectiva.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10559583/

Guérin Jr R, et al. Treatment of subcorneal pustular dermatosis (Sneddon-Wilkinson disease) with anti-tumor necrosis factor alpha. SKIN J Cutan Med. 2021;5(5):[págs].
PMID: 34532181.
Serie/caso de DPS multirresistente tratado con anti-TNFα con muy buena respuesta, respalda el uso de biológicos en DPS refractaria.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34532181/

Wanberg J, et al. Treatment of subcorneal pustular dermatosis without dapsone: A case report and review of the literature. SKIN J Cutan Med. 2024;8(2):[págs].
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Presenta un caso tratado con éxito sin dapsona y revisa sistemáticamente terapias alternativas (retinoides, biológicos, fototerapia y otros inmunomoduladores).
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38596599/

Coleman MD. Dapsone: modes of action, toxicity and possible strategies for increasing patient tolerance. Br J Dermatol. 1993;129(5):507-513.
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Revisión sobre farmacología, metabolismo y toxicidad de dapsona, centra en hemólisis, metahemoglobinemia y estrategias para reducir toxicidad (antioxidantes, inhibidores metabólicos).
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8251346/

Paniker U, Levine N. Dapsone and sulfapyridine. Dermatol Clin. 2001;19(1):79-86.
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Revisión clínica de dapsona y sulfapiridina, indicaciones dermatológicas (incluidas dermatosis neutrofílicas), esquemas de monitorización y principales efectos adversos hematológicos.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11155588/