Dermatitis herpetiforme

Enfermedad autoinmune mediada por IgA desencadenada por gluten (trigo, cebada, centeno) en sujetos genéticamente susceptibles (HLA-DQ2/DQ8). Rousset 2004, Salmi 2020.

En intestino: respuesta inmune frente a gliadinas → autoanticuerpos IgA anti-TG2 (transglutaminasa tisular) y respuesta inflamatoria con atrofia vellositaria o enteropatía linfocítica. Collin 2003, Ingen-Housz-Oro 2011.

En piel: depósito granular de IgA dirigida contra TG3 (transglutaminasa epidérmica) en papilas dérmicas y membrana basal, considerado patognomónico. Salmi 2020, Ingen-Housz-Oro 2011. 

Fuerte agregación familiar con patrón compatible con herencia autosómica dominante y alto porcentaje de familiares con DH o enfermedad celíaca. Reunala 1996.

• Pápulas y vesículas tensas de 1–3 mm, en ocasiones ampollas mayores; muy pruriginosas, frecuentemente excoriadas y cubiertas de costras. Salmi 2020, Ingen-Housz-Oro 2011.

• Patrón clásico y casi constante:
  • Superficies extensoras de codos y rodillas.
  • Glúteos y región lumbosacra.
  • Espalda alta, cintura escapular.
  • Cuero cabelludo y línea de implantación frontal en algunos pacientes.
    Salmi 2020, Collin 2003.

• Inicio insidioso con prurito intenso, quemante, muchas veces desproporcionado respecto al número de vesículas visibles.
• Lesiones agrupadas (“en herpetiforme”), a menudo ya excoriadas y costrosas al momento de la consulta.
• Frecuente historia de empeoramiento tras ingesta de gluten (no siempre evidente para el paciente).
• En la mayoría, la afectación digestiva es mínima o ausente (celiaquía subclínica) aunque la biopsia duodenal suele mostrar enteropatía. Ingen-Housz-Oro 2011, Herrero-González 2010.

• Eritema, habones y placas urticariformes son frecuentes alrededor de las vesículas.
• Excoriaciones, hiperpigmentación postinflamatoria y liquenificación en casos crónicos.
• Ungueal, mucosa oral y genital: por lo general respetadas; afectación mucosa franca debe hacer pensar en otra ampollosis autoinmune. Collin 2003, Rose 2010.

• Curso crónico, con brotes y remisiones; sin tratamiento persiste años.
• Respuesta espectacular a dapsona: alivio de prurito en 24–72 h es casi patognomónico. Caproni 2009.
• La dieta estricta sin gluten (DSG) lleva a remisión cutánea y permite retirar dapsona en la mayoría de pacientes tras meses-años. Andersson 1992, Heading 1976, Marks 1969.

• Distribución no clásica (tronco, cara, palmas/plantas).
• Presentación predominantemente urticariforme o eczematosa.
• Dermatosis ampollosa generalizada que puede simular penfigoide ampolloso o dermatosis lineal IgA. Collin 2003, Rose 2010.
• En niños: brotes más polimorfos, con mayor afectación facial y del cuero cabelludo. Ingen-Housz-Oro 2011.

• Dermatosis ampollosa subepidérmica neutrofílica. Rose 2010, Collin 2003.

• Lesión temprana:
  • Microabscesos neutrofílicos en punta de papilas dérmicas ± eosinófilos.
  • Edema en papilas con comienzo de separación dermoepidérmica.
• Lesión estable/ampollosa:
  • Ampolla subepidérmica con techo epidérmico íntegro.
  • En el interior: neutrófilos predominantes, mezclados con eosinófilos y fibrina.
  • Dermis papilar con infiltrado mixto linfocitario-neutrofílico perivascular superficial.
    Rose 2010, Salmi 2020.

• Inmunofluorescencia directa (IFD) – prueba clave
  • Biopsia de piel perilesional (aparentemente sana pero cercana a lesión).
    • Patrón clásico: depósitos granulares de IgA en papilas dérmicas y/o en la unión dermoepidérmica, a menudo con C3 acompañante. Salmi 2020, Dmochowski 2019.
    • Este patrón granular es patognomónico de DH; su ausencia obliga a revisar la técnica y explorar diagnósticos alternativos (dermatosis lineal IgA, penfigoide, etc.). Dmochowski 2019.
• Inmunofluorescencia indirecta / serología en suero
  • IgA anti-transglutaminasa tisular (TG2).
  • IgA anti-endomisio.
  • IgA anti-transglutaminasa epidérmica (TG3) – muy específica, disponible en centros especializados. Ingen-Housz-Oro 2011, Collin 2003.
• Inmunohistoquímica (IHQ)
  • IHQ para IgA y C3 en secciones de parafina puede ser útil cuando no se dispone de IFD fresca; su rendimiento en enfermedades ampollosas ha sido sistematizado. Kasperkiewicz 2021.
• Estudios moleculares
  • Genotipificación HLA-DQ2/DQ8 puede apoyar el diagnóstico, sobre todo en casos dudosos; su ausencia hace improbable DH/celiaquía, pero no es una prueba de rutina. Ingen-Housz-Oro 2011, Reunala 1996.
  • No se requieren otras pruebas moleculares específicas para el diagnóstico habitual.

• Para confirmar enfermedad de base y descartar comorbilidades:
  • Serología de celiaquía:
    • IgA total (para descartar déficit).
    • IgA anti-TG2, IgA anti-endomisio; opcionalmente IgA/IgG anti-TG3. Collin 2003, Herrero-González 2010.
  • Biopsia duodenal por endoscopia alta:
    • Atrofia vellositaria parcial o total o enteropatía linfocítica en la mayoría. Ingen-Housz-Oro 2011.
  • Hemograma, reticulocitos, perfil hepático, creatinina, urianálisis:
    • Basales y de monitorización para dapsona. Ghaoui 2020.
  • G6PD: obligatorio antes de iniciar dapsona. Ghaoui 2020.
  • Ferritina, hierro sérico, folato, vitamina B12, calcio y vitamina D:
    • Para documentar malabsorción asociada a celiaquía. Collin 2003.
  • TSH y anticuerpos tiroideos, glucemia/ HbA1c:
    • Búsqueda de enfermedades autoinmunes asociadas (tiroiditis, DM1). Ingen-Housz-Oro 2011.
• Gabinete
  • Densitometría ósea (DEXA) en pacientes con celiaquía de larga evolución, baja masa ósea o factores de riesgo.
  • Endoscopia digestiva alta con múltiples biopsias duodenales al diagnóstico y según indicación gastroenterológica.

• Tipo de biopsia ideal
  • Se recomiendan dos biopsias cutáneas: Caproni 2009, Herrero-González 2010.
    • Para H-E
      • Punch ≥4 mm (o incisional) de una vesícula reciente o pápula tensa.
      • Debe incluir epidermis y dermis reticular; subcutis no es esencial pero puede incluirse.
    • Para IFD
      • Punch ≥4 mm de piel perilesional intacta (2–3 cm de la lesión, sin vesículas visibles).
      • Clave para demostrar depósitos granulares de IgA.
• Consideraciones especiales
  • Evitar zona previamente tratada con corticoides tópicos potentes o calcineurínicos en las últimas 1–2 semanas si es posible, ya que pueden disminuir la intensidad de depósitos de IgA. Dmochowski 2019.
  • Ideal tomar la biopsia antes de muchos meses de DSG estricta; los depósitos de IgA pueden disminuir con años de dieta, aunque suelen persistir bastante tiempo. Salmi 2020.
• Contraindicaciones
  • Las habituales de cualquier biopsia cutánea:
    • Trastornos graves de la coagulación no corregidos.
    • Anticoagulación intensa sin posibilidad de ajuste (evaluación individual).
    • Infección local severa en el sitio de biopsia.
  • Fijación y envío
    • Biopsia para H-E → formalina al 10 %.
    • Biopsia para IFD → medio de Michel o suero fisiológico (coordinar con el laboratorio para recolección inmediata). Dmochowski 2019.

• Dieta estricta sin gluten (DSG) de por vida
  • El pilar del tratamiento: mejora enteropatía, disminuye riesgo de linfoma y permite suspender dapsona en la mayoría. Andersson 1992, Marks 1969, Salmi 2020.
  • Requiere coordinación con nutrición y gastroenterología.
• Dapsona (sulfona) oral
  • Fármaco de elección para control rápido de la erupción y el prurito.
  • Dosis inicial habitual: 50–100 mg/día, ajustando según respuesta, hasta 1–2 mg/kg/día. Caproni 2009, Herrero-González 2010
  • Respuesta: mejoría notable del prurito en 24–72 h y aclaramiento parcial de las lesiones en días. Caproni 2009.
  • Siempre acompañar de DSG; dapsona no corrige enteropatía ni riesgo de complicaciones sistémicas. Ingen-Housz-Oro 2011.
• Corticoides tópicos potentes / muy potentes
  • Útiles como adyuvantes para prurito, especialmente al inicio o en áreas localizadas. Herrero-González 2010.

• Cuando dapsona está contraindicada o mal tolerada, o en enfermedad refractaria:
  • Sulfonamidas
    • Sulfapiridina 500–1000 mg/8–12 h.
    • Sulfasalazina como alternativa en algunos protocolos. Caproni 2009, Ingen-Housz-Oro 2011.
  • Otros inmunomoduladores (evidencia limitada a series pequeñas/casos):
    • Azatioprina, micofenolato, ciclosporina, rituximab en casos excepcionales refractarios. Nguyen 2021.

• Antes de iniciar dapsona:
  • Historia de anemia, enfermedad cardiorrespiratoria, hepatopatía, déficit de G6PD, uso de otros oxidantes (nitritos, ciertos antibióticos).
  • Laboratorio basal: hemograma completo, reticulocitos, bilirrubinas, ALT/AST, creatinina, G6PD. Ghaoui 2020. 
• Controles:
  • Hemograma y reticulocitos cada 1–2 semanas al inicio, luego cada 3 meses.
  • Función hepática periódica.
  • Vigilar síntomas de metahemoglobinemia (disnea, cianosis con saturación normal en pulsioxímetro). Ghaoui 2020.
• Efectos adversos importantes de dapsona:
  • Hemólisis (universal en cierta medida, más grave en déficit de G6PD).
  • Metahemoglobinemia.
  • Agranulocitosis (rara, potencialmente mortal).
  • Neuropatía periférica, hepatotoxicidad, síndrome de hipersensibilidad (DRESS). Ghaoui 2020.

• Dapsona
  • Contraindicaciones absolutas:
    • Déficit significativo de G6PD.
    • Anemia severa no corregida.
    • Hipersensibilidad previa grave a sulfonas.
    • Hepatopatía severa activa.
  • Contraindicaciones relativas:
    • Cardiopatía o neumopatía significativa (riesgo si aparece metahemoglobinemia).
    • Embarazo: uso posible con precaución y consenso multidisciplinario, considerando que DSG es seguro y fundamental. Ghaoui 2020, Caproni 2009. 
• Sulfonamidas
  • Precaución en embarazo tardío, lactancia y en pacientes con historia de alergia a sulfonamidas.

Salmi T, Hervonen K. Current Concepts of Dermatitis Herpetiformis. Acta Derm Venereol. 2020;100(5):adv00056. DOI:10.2340/00015555-3401. PMID:32039457.
Revisión contemporánea que sintetiza epidemiología, fisiopatología (papel de TG3), relación con enfermedad celíaca, diagnóstico (IFD y serología) y manejo centrado en dieta sin gluten y dapsona, destacando buen pronóstico a largo plazo con tratamiento adecuado.
PubMed

Salmi TT, Hervonen K, Kautiainen H, Collin P, Reunala T. Prevalence and incidence of dermatitis herpetiformis: a 40-year prospective study from Finland. Br J Dermatol. 2011;165(2):354-359. DOI:10.1111/j.1365-2133.2011.10385.x. PMID:21517799.
Estudio poblacional prospectivo que demuestra alta prevalencia de DH en Finlandia, con disminución de la incidencia en décadas recientes pese al aumento de la enfermedad celíaca, y aporta datos sólidos sobre edad, sexo y evolución temporal.
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Revisión que posiciona la DH como principal manifestación cutánea de la celiaquía, describe la clínica típica, correlación intestino-piel, y propone un algoritmo diagnóstico y terapéutico práctico para dermatólogos.
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Revisión en profundidad de epidemiología, fisiopatología (autoanticuerpos TG2/TG3), clínica y tratamiento; discute el riesgo de linfomas asociado a mala adherencia a la DSG y resume la asociación con otras enfermedades autoinmunes.
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Caproni M, Antiga E, Melani L, Fabbri P; Italian Group for Cutaneous Immunopathology. Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(6):633-638. DOI:10.1111/j.1468-3083.2009.03188.x. PMID:19470076.
Guía de práctica clínica que estandariza criterios diagnósticos (IFD granulares IgA como gold standard), recomienda DSG + dapsona como primera línea y aborda monitorización y alternativas terapéuticas.
PubMed

Herrero-González JE. [Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis]. Actas Dermosifiliogr. 2010;101(10):820-826. PMID:21159258.
Guía española que adapta las recomendaciones internacionales a contexto hispanohablante, enfatizando la necesidad de biopsias dobles (H-E e IFD), serología celíaca y DSG junto con dapsona y sulfonamidas.
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Actualización reciente que revisa nuevas herramientas serológicas (anti-TG3), estrategias de monitorización de actividad y tratamiento, y resume opciones terapéuticas más allá de dapsona en enfermedad refractaria.
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Rose C, Bröcker EB, Zillikens D. Clinical, histological and immunopathological findings in 32 patients with dermatitis herpetiformis Duhring. J Dtsch Dermatol Ges. 2010;8(4):265-270. DOI:10.1111/j.1610-0387.2009.07292.x. PMID:19878401.
Serie clínica que detalla correlación clínico-histológica e inmunopatológica (IFD) en DH, subrayando el patrón de microabscesos neutrofílicos y depósitos granulares IgA, y su valor diagnóstico.
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Estudio prospectivo que demuestra agregación familiar significativa de DH y/o enfermedad celíaca en familiares de primer grado, apoyando fuerte base genética (HLA-DQ2/DQ8) y modo de herencia dominante.
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Trabajo epidemiológico que proporciona datos de incidencia y prevalencia en población estadounidense, mostrando cifras comparables a las europeas y un ligero predominio masculino.
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Ensayo clínico temprano que demuestra mejoría clínica de la erupción y reducción progresiva del requerimiento de dapsona tras instaurar DSG.
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Estudio clásico que evidencia mejora histológica intestinal y control cutáneo en pacientes con DH tratados con DSG durante aproximadamente un año, apoyando la dieta como tratamiento modificador de enfermedad.
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Revisión exhaustiva de la farmacología, indicaciones y efectos adversos de dapsona, incluyendo su rol en DH y recomendaciones detalladas para monitorización hematológica, hepática y de metahemoglobinemia.
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Serie retrospectiva india que describe características clínicas, histológicas y de tratamiento en contexto no caucásico, confirmando la importancia universal de la IFD y de la DSG + dapsona.
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Artículo histórico que revisa la figura de Duhring y la descripción original de la enfermedad, útil para contextualizar la DH y sus sinónimos clásicos.
PubMed